Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Гинекологический перитонит

Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости может осложниться развитием перитонита.

Брюшина представляет собой серозный покров, имеющий сложное анатомическое строение с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний. Она обладает большой резистентностью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее фагоцитарными свойствами. Сальник, спайки и образование фибрина ограничивают распространение воспалительного процесса. Спайки начинают формироваться через 10 мин после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения возникают через 6—12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая, обладает всасывающими свойствами и способна выделять экссудат. Реактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадают кровь, околоплодные воды, каловые массы, содержимое опухолей и т.д.

В зависимости от степени вовлечения брюшины в воспалительный процесс различают местный, или отграниченный, и неограниченный (диффузный или разлитой) перитонит; в зависимости от характера экссудата в брюшной полости — серозный, геморрагический и гнойный (фибринозный) перитонит.

У гинекологических больных брюшина часто вовлекается в патологический процесс при воспалении придатков матки.

Пельвиоперитонит. Пельвиоперитонит представляет собой местный отграниченный процесс. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, ознобом, болями внизу живота. Симптомы раздражения брюшины и мышечной защиты положительны в нижних отделах живота. Общее состояние больных нередко тяжелое. Отмечаются вялость, тахикардия, парез кишечника. В этой стадии показана консервативная терапия: антибиотики, общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений. При наличии пельвиоперитонита, обусловленного гнойниками в малом тазу, показана операция.

Нередко местный отграниченный перитонит в начале его развития трудно отличить от разлитого перитонита. Такие больные нуждаются буквально в почасовом наблюдении и в повторных исследованиях крови. Нарастание симптомов заболевания указывает на распространение процесса.

Гнойный перитонит. При разлитом гнойном перитоните изменения значительно более выражены в местах, ближе всего расположенных к источнику инфекции. В начале разлитого перитонита возникает гиперемия брюшины, затем происходит склеивание петель кишечника. Выпот первоначально имеет серозный характер, затем становится гнойным. В экссудате много белка, что приводит к гипопротеинемии.

Гнойный перитонит — наиболее опасное осложнение, которое является основной причиной смерти хирургических больных.

Перитонит сопровождается рядом тяжелых нарушений в организме. Страдают все виды обмена: белковый, водно-электролитный, углеводный, жировой. Резко усиливается ферментативная активность (в частности, таких ферментов, как кислая и щелочная фосфатазы), нарушается обмен биогенных аминов, что способствует нарушению микроциркуляции и развитию тканевой гипоксии. Меняются реологические свойства крови, развивается синдром ДВС. В организме уменьшается содержание незаменимых аминокислот, снижаются все показатели неспецифического иммунитета. Содержание белков крови уменьшается. Возникают ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия. Наблюдаются тяжелые нарушения функции печени и почек. В формировании адаптивных и патологических реакций при перитоните большое значение имеет реакция эндокринной системы.

Инфицирование брюшной полости вызывают патогенные и условно-патогенные аэробные и анаэробные микробы. В настоящее время общие хирурги придают большое значение неспорообразующей неклостридиальной инфекции, обусловливающей особенно тяжелое течение заболевания и плохо поддающейся воздействию антибактериальных средств.

Указанными изменениями объясняется тяжелое клиническое течение разлитого перитонита. Общее состояние больной тяжелое. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, временами холодный пот. Черты лица заостряются. Больная жалуется на боли по всему животу. Пульс частый, свыше 100 уд./мин (в редких случаях отмечается брадикардия). Артериальное давление нормальное или сниженное. Температура тела высокая, может быть озноб. Дыхание учащено. Передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. При вдохе межреберные промежутки западают. Развивается дыхательная недостаточность, связанная с тяжелыми метаболическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы.

Язык сухой, обложен. Жажда и сухость во рту обусловлены гиперосмолярностью (избыток солей). В крови повышено содержание натрия. Больных беспокоят икота, тошнота, рвота. Выражены расширение и парез желудка. Если рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи, то это свидетельствует о значительном нарушении кровообращения в стенке желудка.

Живот вздут болезнен при пальпации. Имеют место выраженный дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Вздутие живота обусловлено вначале парезом, а затем параличом кишечника. Стула нет, газы самостоятельно не отходят. При перкуссии выявляется свободная жидкость в отлогих частях живота. Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются, либо определяется вялая перистальтика.

При ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость. В брюшной полости при рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена, количество гемоглобина снижено. При ректальном исследовании отмечаются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

В настоящее время диагностика перитонита нередко затруднена из-за стертого нетипичного течения заболевания. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массивным применением антибиотиков. Типичная картина перитонита, описанная в классических руководствах по хирургии (доскообразный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и др.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается.

У пожилых людей клиническая картина разлитого перитонита также характеризуется стертым течением. Боли не имеют выраженного характера, температура тела нормальная или субфебрильная, однако общее состояние тяжелое (тахикардия, липкий пот, цианоз, сухость языка и др.).

Нередко диагностика послеоперационного перитонита представляет значительные трудности, так как ряд симптомов (боли, напряжение брюшной стенки, парез кишечника, тахикардия) может быть связан с операцией. Тщательное наблюдение за больной, нарастание выраженности симптомов позволяют установить диагноз. Проведение сеансов гипербарической оксигенации при отсутствии воспаления брюшины, как правило, снимает парез кишечника. Это может служить дифференциально-диагностическим признаком. Отсутствие эффекта при гипербарической оксигенации свидетельствует о наличии перитонита. Чаще всего его симптомы проявляются на 3—4-е сутки после операции. При неосложненном послеоперационном периоде на 2—3-й сутки состояние больной, как правило, улучшается. Если, наоборот, в это время имеются признаки ухудшения, то следует думать об осложнениях, в частности о перитоните. При подозрении на перитонит желательна консультация общего хирурга, вместе с которым разрабатывают тактику лечения.

Лечение перитонита хирургическое. Перед операцией при необходимости следует произвести промывание желудка. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием и введением миорелаксантов.

Прежде чем приступить к операции, необходимо провести подготовку, которая включает в себя инфузионную терапию, внутривенное введение гидрокарбоната натрия, глюкозо-калиевой смеси, витаминов, сердечных гликозидов, раствора Рингера. Объем трансфузируемой жидкости зависит от тяжести состояния больной, но он должен составлять 1 —1,5 л. Инфузионная терапия необходима для коррекции обменных нарушений. Показано также введение гормонов коры надпочечников и антибиотиков.

Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом. Брюшина тусклая, отечная. Кровеносные сосуды париетальной брюшины и серозного покрова кишечника расширены, имеются точечные кровоизлияния. При гнойном перитоните имеются фибринозные наложения, особенно выраженные в области, близкой к источнику инфекции. Сальник воспалительно изменен, утолщен.

Брюшную полость освобождают от выпота, удаляют источник перитонита. Необходимо взять выпот из брюшной полости для определения микрофлоры. Брюшную полость промывают 6-8-ю л теплого изотонического раствора натрия хлорида или раствора фурацилина 1:5 000.

При разлитом гнойном перитоните показан перитонеальный диализ, так как в брюшной полости после операции продолжается накопление продуктов тканевого распада и экссудата, содержащего токсины. Перитонеальный диализ способствует извлечению токсинов и создает благоприятные условия для действия антибиотиков, вводимых в брюшную полость. Вводят хлорвиниловые или фторпластовые ирригаторы путем прокола передней брюшной стенки в обеих подреберных областях: два в правое и левое поддиафрамальные пространства, третий — по направлению брыжейки толстой кишки. Ирригаторы можно вводить по три с каждой стороны шва. Из полости таза выводят хлорвиниловые или силиконовые дренажи диаметром до 1 см путем прокола брюшной стенки над передневерхней остью подвздошных костей. Трубки фиксируют к передней брюшной стенке.

Производят также заднюю кольпотомию, а в случае отсутствия матки дренаж выводят через влагалище.

В диализирующий раствор (раствор Рингера с содержанием калия до 200 мг/л) добавляют антибиотики. В начале диализа через ирригаторы вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина, а затем диализирующую жидкость. В сутки требуется 15—20 л диализата.

Диализ осуществляют вначале непрерывным, а затем фракционным методом, т.е. раствор вводят с промежутками 3—4 ч. Больной рекомендуется менять положение для наилучшего оттока жидкости.

Диализ сопровождается дефицитом удаляемой жидкости (500—800 мл на 3—4 л жидкости), что приводит к повышению внутрибрюшного давления и циркуляторным расстройствам. Из-за раздражения рецепторов брюшины могут усилиться экссудация в брюшной полости и боли в животе. Кроме того, организм теряет микроэлементы и органические соединения.

Имеются и другие схемы проведения диализа с меньшим количеством вводимой жидкости. Например, промывание брюшной полости в течение 3—5 дней раствором следующего состава: 3 г канамицина, 2 400 мл раствора Рингера—Локка и 600 мл 0,25 % раствора новокаина в сутки.

В настоящее время в некоторых ведущих клиниках страны перитонеальный диализ не используют, производят промывание открытой брюшной полости ежедневно или каждый день большим количеством дезинфицирующего раствора под наркозом. При этом брюшную полость не зашивают наглухо, а лишь производят завязывание лигатур на пластинках, которые и развязывают во время промывания. Метод дает обнадеживающий эффект при тяжелых формах перитонита.