Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Экстирпация матки с придатками

При экстирпации матки удаляют тело вместе с шейкой.

В техническом отношении она сложнее надвлагалищной ампутации, в связи с тем, что мочевой пузырь должен быть отсепарован от шейки матки, должны быть пересечены крестцово-маточные связки, а влагалище вскрыто со стороны брюшной полости.

Вскрытие влагалища обязывает хирурга принять специальные меры предосторожности против внесения в операционную рану инфекции из влагалища и из нижнего отрезка цервикального канала.

Следует подчеркнуть, что непосредственно перед операцией экстирпации матки брюшностеночным путем влагалище должно быть тщательно продезинфицировано.

Это делается в перевязочной, откуда больную на каталке перевозят в операционную. После тщательной подготовки наружных половых органов и опорожнения катетером мочевого пузыря, в зеркалах влагалище и цервикальный канал обрабатывают растворами антисептиков. Переднюю брюшную стенку обрабатывают, как обычно, спиртовым раствором антисептика.

Первые моменты операции экстирпации матки брюшно-стеночным путем совпадают с операцией надвлагалищной ампутации (изучение топографических соотношений, разделение сращений, если таковые имеются, освобождение придатков матки из спаек, выведение матки и т.д.).

Уже с момента отделения мочевого пузыря от шейки техника экстирпации матки отличается от таковой при надвлагалищной ампутации. Мочевой пузырь должен быть на всем протяжении отсепарован от шейки матки и от переднего свода влагалища. При смещении (отодвигании) мочевого пузыря нужно помнить, что клетчатка между мочевым пузырем и шейкой матки является весьма рыхлой. Нужно попасть в правильный слой, чтобы мочевой пузырь легко отошел при отодвигании его марлевым тупфером. Обычная ошибка, которую делают начинающие хирурги, заключается в том, что они, боясь ранения мочевого пузыря, рассекают складку брюшины у самой стенки матки, где брюшина мало подвижна и где имеется много кровоточащих вен. Брюшина должна быть приподнята пинцетом и надсечена на некотором расстоянии от места перехода пузырной брюшины в брюшину, покрывающую матку.

После того как мочевой пузырь в достаточной степени отсепарован от матки и переднего свода, а задний листок широкой связки рассечен вдоль матки от трубного угла до уровня внутреннего зева, можно приступить к лигированию маточной артерии. Для этого нужно энергично оттянуть матку в сторону, противоположную той, на которой находится подлежащая перевязке артерия. Обычно начинают с правой стороны.

Благодаря тому, что мочевой пузырь отсепарован значительно больше, чем при надвлагалищной ампутации матки, сосудистый пучок может быть захвачен ниже уровня внутреннего зева. И при тотальной экстирпации сосудистый пучок должен быть захвачен под контролем зрения, а не вслепую. Зажим (Кохера или Микулича) должен быть поставлен перпендикулярно к артерии. Контрклемма может быть расположена на значительном расстоянии выше основного зажима для того, чтобы было свободнее манипулировать ножницами. Ввиду того, что обычно и зажим не всегда попадает в основной ствол маточной артерии, нужно после перерезки сосудистого пучка несколько отодвинуть в зажиме культю при помощи небольшого марлевого тупфера и дополнительно захватить зажимом Кохера или Микулича участок парацервикальной клетчатки, в которой обычно проходит влагалищная ветвь маточной артерии. Клеммы, наложенные на сосуды, должны быть заменены лигатурами. В отличие от надвлагалищной ампутации, иглой не следует прокалывать ткань шейки матки.

После того как пересечены и лигированы маточные сосуды с обеих сторон, рассекают крестцово-маточные связки в месте их отхождения от матки.

Клеммы должны быть наложены перпендикулярно к ним, чтобы не захватить случайно мочеточника. Пересеченные связки перевязывают отдельными лигатурами.

После этого этапа матка остается соединенной только со сводами влагалища.Мочевой пузырь дополнительно отсепаровывают от переднего свода, после чего можно приступить к отделению матки от сводов.

Для того чтобы убедиться, что шейка выделена из клетчатки до сводов, можно применить следующий простой прием: большим и указательным пальцем пальпируют шейку, постепенно продвигаясь вперед, переходят на влагалище. Ощущение, получаемое при переходе от плотной шейки к спадающимся стенкам влагалища, не нуждается в описании.

Убедившись, что выделение шейки закончено и под пальцами находится влагалище, приступают к отделению матки от сводов. Для этого нужно хорошо подтянуть матку кверху, широко раскрыть зеркалами брюшную рану, отодвинуть мочевой пузырь и захватить пулевыми щипцами переднюю стенку влагалища.

Прежде чем вскрыть влагалище, под шейку матки дополнительно подводят свежую марлевую салфетку для защиты кишечника (брюшной полости) от контакта с тем, что будет соприкасаться со вскрытым влагалищем (руки, инструменты). Затем передний свод вскрывают и через небольшое отверстие во влагалище вводят длинным анатомическим пинцетом марлевую полоску для того, чтобы содержимое влагалища не могло попасть в операционную рану. Кроме того, влагалищную часть шейки матки и своды дополнительно обрабатывают раствором антисептика. Увеличив несколько отверстие в переднем своде, захватывают влагалищную часть шейки матки крепкими щипцами. Вывернув влагалищную часть наружу и энергично потягивая ее, хирург ножницами рассекает своды в непосредственной близости к шейке. В это время помощник захватывает края влагалища (сводов) длинными зажимами Кохера. Отсечение матки значительно облегчается энергичным подтягиванием шейки. Одновременно с задним сводом рассекают ножницами и переходную брюшную складку Дугласова кармана. После отсечения матки приступают к ушиванию влагалища отдельными лигатурами. После того как влагалище закрыто, нужно сменить салфетку, которая перед моментом вскрытия влагалища была подведена под матку (под шейку) сзади.

Хирурги и помощники меняют перчатки, операционная сестра стелет на операционном столе свежую стерильную простыню и берет свежие инструменты и материал. Такое «освежение» рук участников операции, инструментов и материала имеет большое значение для гладкого течения послеоперационного периода, так как влагалище, как бы усердно мы его ни дезинфицировали, не может быть доведено до состояния полной стерильности. Тем более что во время операции из цервикального канала или из полости матки во влагалище может попадать не всегда стерильное содержимое (например, при раке тела матки). Кроме того, к моменту ушивания влагалища руки хирурга и помощников уже в значительной степени загрязнены и нуждаются в дополнительной обработке. Равным образом нуждается в смене белье, которым была ограждена брюшная рана.

После закрытия влагалища приступают к перитонизации, т.е. к соединению между собой переднего и заднего листков широкой связки и краев пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складок, тщательно погружая в подбрюшинное пространство культи. Во время перитонизации несколькими стежками подхватывают и сближают с брюшиной культю влагалища.

После окончания перитонизации операция, в сущности, может считаться законченной. Больную переводят в горизонтальное положение, извлекают из брюшной полости салфетки и приступают к послойному ушиванию брюшной раны.

Манипуляции в глубине малого таза при операции экстирпации матки требуют хорошего освещения. Для этого больной должно быть придано максимальное положение Тренделенбурга. Достаточно глубокий наркоз всегда облегчает и ускоряет операцию.

Если операцию производят по поводу рака тела, целесообразно не захватывать матку двузубцами, а подтягивать ее двумя длинными зажимами Кохера, наложенными на придатки матки. Например, при удалении матки с гнойными придатками, когда гной попадает в брюшную полость, можно не ушивать влагалище наглухо. В этих случаях подшивают передний край влагалища к пузырной брюшине, задний край влагалищной раны — к прямокишечно-маточной складке. По бокам от влагалища листки широкой связки соединяют, как обычно, с погружением культей. Во влагалище вводят марлевый тампон (бинт), которым рыхло тампонируют Дугласов карман (брюшинный карман между прямой кишкой и мочевым пузырем). Тампон подтягивают постепенно со вторых послеоперационных суток, а на пятые сутки извлекают.

Основные моменты операции брюшно-стеночного удаления матки с придатками:

•   обработка влагалища и цервикального канала раствором антисептика;
•   защита кишечника (брюшной полости) марлевыми салфетками или полотенцами;
•   выделение матки и придатков из спаек (если нужно);
•   захват матки (опухоли) и выведение в брюшную рану;
•   наложение зажимов, рассечение и лигирование воронко-тазовых связок с обеих сторон, снятие зажимов;
•   наложение зажимов, пересечение и лигирование круглых маточных связок с обеих сторон, снятие зажимов;
•   рассечение брюшины между культями воронко-тазовых связок и круглых маточных связок с обеих сторон;
•   рассечение заднего листка брюшины вдоль ребра матки до уровня внутреннего зева с обеих сторон;
•   рассечение переднего листка широкой связки от культи круглой связки до пузырно-маточной складки;
•   рассечение последней и отсепаровка мочевого пузыря;
•   обнажение сосудистого пучка;
•   наложение зажимов, перерезка и перевязка в клеммах маточной артерии с обеих сторон, снятие зажимов;
•   дополнительная перевязка парацервикальной клетчатки с влагалищной ветвью маточной артерии;
•   перерезка (в клеммах) и перевязка крестцово-маточных связок;
•   дополнительная отсепаровка мочевого пузыря от переднего свода влагалища;
•   вскрытие переднего свода влагалища;
•   дополнительная дезинфекция сводов и влагалищной части шейки матки;
•   расширение отверстия в своде и взятие шейки матки на зажимы;
•   циркулярное рассечение сводов и брюшинной складки сзади и удаление матки;
•   закрытие влагалищной раны;
•   смена перчаток, белья, инструментов и материала;
•   перитонизация;
•   извлечение салфеток из брюшной полости в горизонтальном положении больной;
•   закрытие брюшной полости (операционной раны);
•   извлечение (на операционном столе) полоски, введенной через брюшную полость во влагалище.