Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Передняя кольпотомия

<strong>Рис. 21.7.</strong> Полулунный разрез. При правильном разрезе и энергичном низведении шейки края раны значительно расходятся
Рис. 21.7. Полулунный разрез. При правильном разрезе и энергичном низведении шейки края раны значительно расходятся

<strong>Рис. 21.8.</strong> Начало отслойки мочевого пузыря от шейки матки. Пинцетом захвачен край влагалища. Ножницами рассекают натянутые волокна пузырно-влагалищной перегородки
Рис. 21.8. Начало отслойки мочевого пузыря от шейки матки. Пинцетом захвачен край влагалища. Ножницами рассекают натянутые волокна пузырно-влагалищной перегородки

<strong>Рис. 21.9.</strong> Передняя кольпотомия. Дальнейшая отслойка мочевого пузыря. Пинцетом захвачен и приподнят край влагалища. Мочевой пузырь частично уже отсепарован острым путем. Указательным пальцем продолжается отслойка мочевого пузыря
Рис. 21.9. Передняя кольпотомия. Дальнейшая отслойка мочевого пузыря. Пинцетом захвачен и приподнят край влагалища. Мочевой пузырь частично уже отсепарован острым путем. Указательным пальцем продолжается отслойка мочевого пузыря

Передняя кольпотомия (colpotomia anterior; colpocoeliotomia anterior). Передняя кольпотомия, т.е. разрез переднего свода с проникновением в excavatio vesico-uterina (colpocoeliotomia), или разрез переднего свода без вскрытия брюшины (colpotomia), никогда не является самостоятельной операцией. Подобно вскрытию брюшной стенки, она является лишь вспомогательным этапом, открывающим путь для производства основной операции (внутрибрюшинной или внебрюшинной). При глубоком наркозе мышцы промежности и тазового дна настолько расслабляются, что обычно имеется возможность ввести зеркала во влагалище не только рожавших женщин, но и не рожавших (и даже девственниц), и таким образом получить доступ к переднему своду. Если доступ почему-либо затруднен (например, при наличии рубцов), то для производства операции приходится прибегнуть к дополнительному промежностному разрезу.

После введения зеркал производится дополнительная дезинфекция стенки влагалища и влагалищной части шейки матки раствором антисептика, после чего двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо захватывается передняя губа шейки матки. Для того чтобы обнаружить своды и portio vaginalis uteri, приходится ввести длинное желобоватое заднее зеркало. После того как захвачена влагалищная часть шейки, длинное заднее зеркало следует заменить более коротким зеркалом Фрича или Дуайена, которое позволяет низвести максимально к входу во влагалище шейку матки.

Низведение шейки матки является непременным условием правильного и успешного проведения операции кольпотомии.
После того как матка (шейка) низведена по направлению к входу во влагалище и, таким образом, несколько вывернута передняя стенка влагалища, а передний свод приближен к входу во влагалище, помощники боковыми зеркалами (подъемниками) раздвигают половую щель. Второй помощник правой рукой держит в максимальном натяжении щипцы Мюзо (т.е. шейку матки) вместе с задним зеркалом. Хирург, у которого обе руки свободны, делает ножом поперечно дугообразный разрез через передний свод. Разрез должен быть проведен на том уровне, где проходит последняя поперечная складка стенки влагалища и начинается гладкая поверхность слизистой оболочки влагалищной части шейки матки (рис. 21.7).

Для облегчения дальнейших манипуляций (отслойки мочевого пузыря, нахождения и вскрытия брюшины) рекомендуется увеличить дугообразный разрез при помощи двух добавочных разрезов. Благодаря этим разрезам очерчивается языкообразный лоскут. Разрез должен быть достаточно глубоким, чтобы проникнуть через всю толщу стенки влагалища в соединительнотканный слой (клетчатку), который находится между пузырем и шейкой матки. Благодаря энергичному низведению portionis vaginalis uteri верхний край разреза при достаточной глубине сразу отходит кверху, и края расходятся на 0,5—1 см.

Захватив край языкообразного лоскута в хирургический пинцет (или зажим Кохера) при одновременном подтягивании шейки вниз, хирург перерезает куперовскими ножницами натягивающиеся пучки соединительнотканных волокон прецервикальной клетчатки (рис. 21.8).

Надрезая клетчатку, хирург одновременно постепенно отодвигает тыльной стороной ножниц клетчатку и лоскут кверху. Пинцет от верхнего края лоскута может быть в дальнейшем перенесен на клетчатку, пучки которой перерезают ножницами. Если хирург попал в надлежащий слой, то отслойка мочевого пузыря должна идти легко. После надрезки острым путем (ножницами) клетчатки, хирург пальцем легко продолжает отслойку пузыря и доходит до пузырно-маточной складки брюшины (рис. 21.9).

Палец, доходящий до брюшины, получает особое ощущение гладкости и свободы движений.

Обычной ошибкой при отслойке мочевого пузыря у начинающих хирургов являются две крайности. Чрезмерно осторожный хирург, опасаясь ранения мочевого пузыря, углубляется в ткань шейки и не может дойти до брюшины. Чрезмерно смелый и не разбирающийся в анатомии хирург идет не в клетчаточный слой между пузырем и шейкой, а прямо на стенку мочевого пузыря. Нужно помнить, что пузырь обычно соединен с передней поверхностью шейки матки весьма рыхло, за исключением случаев патологических, как, например, при распространенном раке шейки матки, воспалении и т.п. Если встречаются затруднения при отсепаровке пузыря, то причину нужно искать не в «особенностях случая», а в погрешностях манипуляции. При наличии затруднений следует, прежде всего, прекратить слепое и упорное оперирование. Нужно как следует осушить операционное поле от крови, как следует подтянуть шейку матки к входу во влагалище и кзади, спокойно разобраться в анатомии и лишь после внесения полной ясности продолжить операцию. Для выяснения топографических соотношений можно воспользоваться катетеризацией мочевого пузыря.

Хирург вводит в мочевой пузырь металлический катетер и, повернув клюв последнего к себе, пальцем другой руки, находящимся во влагалищной ране, осторожно нащупывает конец катетера и, таким образом, уясняет, где находится стенка мочевого пузыря. Натяжение шейки матки в этот момент должно быть ослаблено. Самое главное не оперировать, не продолжать бесплодных манипуляций, если анатомические соотношения не ясны, ибо бессистемное отодвигание тканей, надрезывание и т.п. ведут лишь к усиленному кровотечению и пропитыванию клетчатки кровью, что в еще большей степени затрудняет дальнейшие манипуляции.

После того как мочевой пузырь отсепарован, приступают к дальнейшему этапу — нахождению и вскрытию пузырно-маточной брюшинной складки (plica vesico-uterina). Для этого вводят подъемник во влагалищную рану под мочевой пузырь и отодвигают его кверху. Хирург обертывает указательные пальцы обеих рук маленькой марлевой салфеткой (рис. 21.10) и, несколько раздвигая в стороны клетчатку, доходит до складки и стягивает последнюю к себе — книзу. Складка брюшины представляется в виде языка белесоватого цвета, полулунная граница которого должна быть ясно видна. Следует принять за правило, не вскрывать брюшину пока не будет совершенно отчетливо виден этот «козырек», т.е. языкообразная складка брюшины. Это может предохранить от ранения мочевого пузыря, так как слизистая оболочка мочевого пузыря (без мышечного слоя) может напомнить складку брюшины. Для того чтобы складка брюшины, подтянутая пальцем, не ушла кверху, ее можно захватить одним или двумя зажимами Пеана.

Вскрытие брюшины производится при помощи куперовских ножниц, как показано на рис. 21.11—21.13. Для того чтобы пузырная брюшина не ушла и чтобы ее не пришлось искать, когда она в дальнейшем, по ходу предстоящей операции, понадобится, рационально наложить на нее длинный узловатый кетгутовый шов, концы которого захватывают в зажим и помещают на простыне, покрывающей симфиз и живот больной. При помощи этой лигатуры всегда можно достать край брюшины.

После вскрытия брюшины приступают к проведению основной операции, для которой кольпотомия являлась лишь этапом, при помощи которого прокладывается путь в брюшную полость и к внутренним половым органам. При некоторых операциях (влагалищное кесарево сечение, влагалищная консервативная миомотомия и др.) брюшину вскрывать не приходится, ограничиваются лишь кольпотомией с отсепаровкой мочевого пузыря до брюшины.
После окончания основной операции край пузырной брюшины захватывают зажимами Пеана и отдельными тонкими швами пришивают к брюшине, покрывающей матку. Разрез влагалищного свода закрывают либо узловатыми швами, либо непрерывным швом.

Основные моменты операции передней кольпотомии:

•   введение зеркал во влагалище и захват шейки матки щипцами Мюзо или пулевыми щипцами;
•   замена длинного заднего зеркала коротким;
•   низведение (максимальное) шейки матки;
•   полулунный поперечный разрез переднего свода влагалища;
•   отсепаровка мочевого пузыря;
•   вскрытие брюшины (пузырно-маточной складки);
•   ушивание брюшины и влагалищной раны.

загрузка...