Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Закрытие брюшной раны при продольном разрезе

По окончании операции следует перевести больную из тренделенбурговского положения в горизонтальное. Марлевые салфетки (или полотенца) извлекают из брюшной полости лишь тогда, когда столу придано горизонтальное положение, в этом положении зашивают брюшную рану. Благодаря тому, что кишечник занимает нормальное положение, он заполняет брюшную полость и малый таз, выжимая из нее избыток воздуха, проникшего в брюшную полость во время тренделенбурговского положения. Кроме того, извлекая салфетки при горизонтальном положении больной, на конце салфетки обычно извлекается сальник, который, таким образом, занимает надлежащее место в нижнем отделе брюшной полости.

Перед зашиванием брюшной раны следует сменить перчатки, так как к концу операции нельзя быть уверенным в достаточной стерильности рук. Далее нужно положить стерильные пеленки на живот по краям раны.

Брюшную стенку восстанавливают послойно. Для удобства ушивания края брюшины захватывают несколькими зажимами. Париетальную брюшину ушивают непрерывным швом, для чего пользуются обычно викрилом или дексоном средней толщины. Ушивание брюшины начинают сверху (от пупка) и идут книзу (к лонному сочленению). Если разрез был продолжен выше пупка, то рационально участок брюшины от верхнего края до уровня, ниже пупка тотчас необходимо зашить отдельными узловатыми швами, захватывая в шов и края апоневроза. Такой способ ушивания необходим потому, что брюшина на уровне пупка и выше него довольно интимно соединена с апоневрозом, вследствие чего ненадежно шить в этом месте брюшину отдельно от апоневроза. Перед тем как затянуть в последний раз лигатуру в нижнем конце брюшинного шва, нажимают на брюшную стенку рукой, выжимая из брюшной полости остаток воздуха.

При зашивании брюшины необходимо следить за тем, чтобы не прихватить в шов стенку кишки. За этим должен следить как хирург, так и ассистент. Если кишечник во время ушивания «неспокоен» и выступает в рану, необходимо марлевой салфеткой поддерживать петли кишок. После ушивания части брюшины салфетку извлекают.

Концом лигатуры, которой ушивают париетальную брюшину, соединяют прямые мышцы живота. Если брюшину ушивают сверху вниз, то мышцы соединяют лигатурой снизу вверх, т.е. от лона к пупку. Концы лигатур завязывают между собой. Благодаря переходу лигатуры с брюшины на мышцы, в нижнем углу раны пристеночная брюшина подтягивается к мышцам, что способствует лучшему заживлению. Если обнажена лишь одна прямая мышца, а другая покрыта апоневротическим влагалищем, то шов с одной стороны захватывает мышцу, с другой — ткань влагалища прямой мышцы. Иглу следует вкалывать по направлению изнутри кнаружи. Шов, соединяющий мышцы, нельзя слишком туго затягивать, так как мышца легко прорезывается лигатурой, т.е. зашивать мышцы необходимо крайне аккуратно.

После соединения краев мышц приступают к ушиванию апоневроза. Этот этап закрытия брюшной раны имеет решающее значение, так как только прочность апоневротического шва может предохранить от образования послеоперационной грыжи. Поэтому и хирург, и помощник должны внимательно следить за тем, чтобы игла вкалывалась в край апоневроза, а не в жировую клетчатку. При внимательной аккуратной работе легко избежать ошибок. Самое главное — хорошо и своевременно при помощи пинцетов обнаружить край апоневроза. Апоневроз следует восстанавливать отдельными швами, используя синтетические нити: капрон, лавсан или шелк (последний менее предпочтителен), или использовать непрерывный реверденовский шов (прецизионный непрерывный шов с захлестом, при котором после первоначального прошивания игла продевается в петлю, нити при последующем вколе и нить затягивается). У ослабленных больных (при большой кровопотере, сахарном диабете, ожирении, злокачественном процессе) целесообразно наложение провизорных (страхующих) швов. Провизорные швы — это отдельные шелковые швы, которые накладывают через апоневроз, подкожную клетчатку и кожу и снимают не ранее 8—9-х суток.

Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. На кожу накладывают отдельные швы. После обработки швов спиртовым раствором антисептика (пливасепт, хлоргексидин), поверх швов накладывают асептическую повязку.

Основные этапы нижнесрединной лапаротомии:

•   Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в продольном направлении от симфиза к пупку.
•   Коагуляция мелких сосудов подкожно-жировой клетчатки.
•   Рассечение апоневроза в продольном направлении, отступая 0,5 см от средней линии.
•   Вскрытие влагалища прямой мышцы живота, которую куперовскими ножницами отодвигают в сторону.
•   Захват анатомическими пинцетами и рассечение между ними новым скальпелем поперечной фасции и предбрюшинного жира в верхней трети разреза.
•   Захват анатомическими пинцетами и рассечение между ними предбрюшинного жира и брюшины в верхней трети разреза.
•   Рассечение брюшины ножницами сначала вверх по направлению к пупку, затем вниз по направлению к лону.
•   Взятие краев раны брюшины на зажимы Микулича и скрепление пеленок, ограничивающих брюшную полость.
•   Введение в брюшную полость ранорасширителя.
•   Осмотр органов брюшной полости с целью уточнения топографической анатомии, оценки патологической ситуации и выработки плана предстоящей операции.
•   «Защита» органов малого таза от петель кишечника и сальника введением в брюшную полость салфеток, смоченных изотоническим раствором натрия хлорида.
•   После окончания операции больную из положения Тренделенбурга переводят в горизонтальное.
•   Извлечение марлевых салфеток из брюшной полости.
•   Смена перчаток и салфеток на животе вокруг раны.
•   Взятие брюшины на зажимы.
•   Ушивание париетальной брюшины непрерывным швом сверху вниз.
•   Ушивание мышц концом лигатуры, которой ушивали брюшину, только снизу вверх.
•   Связывание концов лигатур.
•   Ушивание апоневроза отдельными синтетическими нитями (капрон, лавсан).
•   Ушивание подкожно-жировой клетчатки отдельными швами.
•   Наложение отдельных швов на кожу.
•   Наложение асептической повязки.