Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Хирургическая анатомия передней брюшной стенки

<strong>Рис. 21.1.</strong> Области передней брюшной стенки
Рис. 21.1. Области передней брюшной стенки

Передняя брюшная стенка имеет следующие границы:

•   сверху — реберные дуги и мечевидный отросток;
•   снизу — верхний край симфиза, паховые складки и гребни подвздошных костей;
•   снаружи — средняя подмышечная линия.

Условными линиями передняя брюшная стенка делится на ряд областей, знание которых необходимо для определения точной локализации болей, патологических образований, операционных разрезов (рис. 21.1).

На передней брюшной стенке женщины выделяют две складки:

•   надлобковую (plica suprapubica), отделяющую лобковый бугор (mons pubis) от несколько нависающей складки живота;
•   подчревнуто (plica hypogastrica), расположенную несколько выше.

По надлобковой складке обычно производят поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю.

В нижнем отделе брюшной стенки над пупартовой складкой (lig. inguinale) располагается паховый канал (canalis inguinalis), через который у женщин проходит круглая маточная связка (lig. teres uteri), п. ilioinguinalis (ramus genitalis п. genitofemoralis).

Кожа живота тонкая, подвижная, чрезвычайно растяжимая и эластичная. Направление соединительнотканных пучков в сетчатом слое кожи, определяющее ее способность к растяжению (линии расщепления кожи или линии Лангера), примерно соответствует ходу сосудов и нервов брюшной стенки. Разрезы кожи желательно проводить параллельно указанным линиям, так как в этих случаях образуется хорошо скрытый линейный («косметический») послеоперационный рубец.

Направление линий Лангера:

•   В надчревье (эпигастрий) — параллельно реберным дугам.
•   В средней чревной области (мезогастрий) — приблизительно горизонтальное.
•   В подчревье (гипогастрий) — параллельно пупартовым связкам.

Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира, за исключением области пупка, в которой он отсутствует, и белой линии, где жира обычно мало.

Поверхностная (подкожная) фасция (fascia supetficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки. Поверхностный листок, содержащий значительное количество жировой клетчатки, переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок, более тонкий, но более прочный, прикрепляется к паховой связке. Между этими листками поверхностной фасции проходят артерии, вены и нервы. От границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению от бедренной артерии к пупку проходит в сопровождении одноименной вены поверхностная надчревная артерия. Кнаружи от нее, отходя непосредственно от бедренной артерии, располагаются ветви поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, которые направляются к гребню подвздошной кости.

Подкожные вены передней брюшной стенки развиты значительно лучше артерий и образуют венозные сети, особенно хорошо выраженные в области пупка. Они анастомозируют с поверхностной надчревной веной и большой подкожной веной ноги, т.е. с системой нижней полой вены. Через грудонадчревную (часто парную) и подмышечную вены они связаны с системой верхней полой вены. Благодаря анастомозам с глубокими венами (верхняя и нижняя надчревные) осуществляется дополнительная связь подкожных вен передней брюшной стенки с системой воротной вены.

Кожу передней брюшной стенки иннервируют ветви боковых и передних межреберных нервов от VIII до XII, а также ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.
К мышцам передней брюшной стенки относятся наружная, внутренняя поперечная и прямая мышцы живота, а также не всегда выраженная пирамидальная.
 
За счет апоневроза наружной косой мышцы внизу живота образуется паховая связка, натянутая между передневерхней подвздошной остью и лонным бугорком. Внутренняя косая мышца живота имеет ход волокон, противоположный направлению волокон наружной косой мышцы (снизу вверх и снаружи внутрь). На передней поверхности внутренней косой мышцы расположены подвздошно-подчревные и подвздошно-паховые нервы. Волокна поперечной мышцы живота имеют поперечное направление. Ее мышечные пучки, переходя в сухожилие, образуют полулунную линию. Это сухожильное растяжение может служить местом образования грыжи. Между внутренней косой и поперечной мышцами проходят сосуды, наибольший из которых — глубокая артерия, огибающая подвздошную кость.

Прямая мышца тянется от лонной кости до хрящей V—VII ребра. Кровоснабжение мышцы осуществляется за счет ветвей верхней и нижней надчревных артерий, подходящих к задней ее поверхности, пронизывающих ее и кровоснабжающих, помимо этого, апоневроз и подкожную жировую клетчатку. Последние имеют существенное значение при выполнении поперечного разреза по Пфанненштилю и отсепаровке апоневротического лоскута. Следует помнить о необходимости тщательной перевязки этих ветвей во избежание кровотечений и образования подапоневротических послеоперационных гематом.

Влагалище прямой мышцы живота образуется спереди апоневрозом наружной косой мышцы и одним из листков апоневроза внутренней мышцы, сзади — апоневрозом поперечной мышцы и другим листком апоневроза внутренней косой мышцы. Такое строение влагалища прямой мышцы живота имеется только на протяжении ее верхних двух третей. Приблизительно на 5 см ниже пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня, все сухожилия широких мышц формируют только переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют дугообразную линию, ниже которой находится поперечная фасция. Глубокие слои переднебоковой брюшной стенки состоят из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины.

Поперечная фасция является частью общей круговой, или брюшной, которая в нижних отделах переходит во внутритазовую. Значение этой фасции огромно ввиду того, что она образует многочисленные межфасциальные щели, в которых могут локализоваться и распространяться гнойники, особенно забрюшинные. Поперечная фасция отделена от брюшины слоем предбрюшинного жира, благодаря чему брюшина может быть легко отсепарована. Здесь же проходят два крупных сосуда — нижняя надчревная и огибающая подвздошную кость глубокая артерия.

Пристеночная брюшина вверху прилежит к диафрагме, внизу, не доходя до паховой складки примерно на 1 см, переходит на мочевой пузырь, затем на матку и прямую кишку. Особенность хода пристеночной брюшины дает начало формированию клетчаточного пространства, расположенного между ней и паховой связкой, где находятся наружные подвздошные сосуды и бедренно-половой нерв, половая ветвь которого направляется в паховый канал. Кроме того, здесь расположены наружные подвздошные лимфатические узлы.

Пупок располагается почти на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком и представляет собой рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. В период внутриутробного развития через кольцо проходят две пупочные артерии, пупочная вена и мочевой проток. Впоследствии эти образования запустевают и превращаются в связки: мочевой проток — в среднюю пупочную, пупочные артерии — в латеральные пупочные, пупочная вена — в круглую связку печени. Пупочная фасция, являющаяся частью внутрибрюшной, не всегда закрывает пупок и, заканчиваясь выше его, создает предпосылки для формирования пупочной грыжи.

В толще круглой связки печени проходят пупочная и околопупочные вены, имеющие существенное значение для коллатерального кровообращения при возникновении затруднений в системе воротной вены. Поэтому при разрезах брюшной стенки эту связку следует щадить и разрез выше пупка производить слева.