Основное меню:
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter
Реклама:
Концепция оказания медицинской помощи при острых гинекологических заболеваниях
В диагностике и лечении острых гинекологических заболеваний практически используются все методы современной медицины. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения указанных патологических состояний делятся на диагностические процедуры минимального и максимального уровней. Минимальный уровень:
• сбор анамнеза;
• общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез;
• исследование при помощи зеркал;
• кольпоскопия;
• бимануальное гинекологическое исследование;
• цитология мазков (РАР-тест);
• клинический анализ крови, мочи;
• ультразвуковое исследование.
Максимальный уровень:
• биохимический анализ крови;
• гемостазиограмма;
• анализ влагалищных выделений;
• бактериологический посев;
• исследование мочи на наличие беременности;
• определение содержания β-субъединицы хорионический гонадотропин в крови;
• рентгенологическое исследование;
• пункция брюшной полости через задний влагалищный свод;
• эндоскопия (лапароскопия и гистероскопия).
Диагностическая ценность методов обследования больных различна. Так, диагностическая ценность клинического обследования составляет 52%, ультразвукового исследования — 68%, лапароскопического исследования — 99,5%.
Среди современных методов диагностики острых гинекологических заболеваний наибольшей информативностью обладают трансвагиналъное ультразвуковое исследование и лапароскопия. Лапароскопический доступ сокращает время дифференциальной диагностики, позволяет визуально оценить степень «катастрофы» в брюшной полости и перейти от диагностики к лечению. При оказании экстренной хирургической помощи лапароскопия показана во всех случаях, когда дальнейшее обследование и лечение затруднено без прямого осмотра органов малого таза. Наличие в стационаре круглосуточной эндоскопической службы позволяет своевременно оказать адекватную экстренную специализированную помощь и избежать тяжелых осложнений.
Показания к применению экстренной лапароскопии:
• подозрение на внутрибрюшное кровотечение;
• подозрение на внематочную беременность;
• клиническая картина перекрута придатков матки;
• острые воспалительные заболевания придатков матки;
• подозрение на перфорацию матки;
• необходимость проведения дифференциальной диагностики гинекологической и хирургической патологии.
Противопоказания к проведению лапароскопии с совершенствованием техники, аппаратуры, анестезиологического пособия с каждым годом пересматриваются в сторону расширения проведения этой операции.
Абсолютным противопоказанием для проведения экстренной лапароскопии является геморрагический шок.
Относительными противопоказаниями для проведения лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях являются:
• лапаротомия в анамнезе (спаечный процесс III—IV степени);
• ожирение III—IV степени;
• экстрагенитальная патология;
• кровопотеря более 1,5 л.
Эндоскопическим доступом при выявлении острой гинекологической патологии проводят следующие виды оперативных вмешательств:
• туботомию, тубэктомию, иссечение трубного угла;
• деторсию придатков матки, цистэктомию, аднексэктомию;
• ушивание или эндокоагуляцию яичников;
• консервативную миомэктомию, ампутацию или экстирпацию матки;
• ушивание перфоративного отверстия;
• тупое и острое разделение спаек;
• промывание брюшной полости;
• экстирпацию матки.
В 83% наблюдений (при раннем проведении лапароскопии) удается произвести органосохраняющие оперативные вмешательства.
Выделяют три основных типа медицинских учреждений, где оказывается экстренная помощь в гинекологии: 1) скорая помощь; 2) поликлиника (женская консультация); 3) стационар. На каждом из этих этапов диагностические ошибки и неадекватное оказание квалифицированной помощи обусловлены не только тактическими ошибками, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием единых показаний к госпитализации, нарушением правил транспортировки, отсутствием преемственности между вышеуказанными медицинскими структурами.
Недостатки оказания экстренной медицинской помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями на догоспитальном этапе приводят к тому, что:
• догоспитальная длительность заболевания с клинической картиной острого живота (от появления первых симптомов до момента госпитализации) составляет в среднем 26,3 дня, что почти в 3 раза больше по сравнению с больными со стертыми, латентными, атипичными формами (9,6 дня);
• несвоевременная госпитализация больных с острыми гинекологическими заболеваниями приводит к прогрессированию заболевания до развития «острой» стадии.
Длительный догоспитальный период обусловлен также поздним обращением пациентки за медицинской помощью в связи с отсутствием у большинства женщин элементарных знаний о функционировании репродуктивной системы и о начальных клинических проявлениях острых гинекологических заболеваний.
Причины позднего оказания помощи при обращении пациенток в поликлинику:
• неадекватная оценка тяжести острой гинекологической патологии;
• нерациональное использование догоспитальных методов обследования;
• отсутствие преемственности в работе специалистов (хирург-гинеколог).
Причины несвоевременной госпитализации больных с острыми гинекологическими заболеваниями:
• Отсутствие специализированной бригады скорой помощи.
• Неадекватная оценка тяжести состояния больной бригадой скорой помощи. Этим, по-видимому, обусловлены нередкие отказы в госпитализации, в связи с чем возникает необходимость в повторных вызовах скорой помощи.
• Несвоевременный приезд бригады, что имеет особые негативные последствия при острых состояниях.
Частота диагностических ошибок в постановке диагноза направившего учреждения (женская консультация, поликлиника, скорая помощь) и хирургического диагноза (подтвержденного при лапаротомических или лапароскопических вмешательствах) составляет 26%. При поступлении в гинекологический стационар несоответствие клинического диагноза с окончательным хирургическим диагнозом наблюдается в 11% случаев.
Полиморфизм клинической симптоматики, преобладание стертых, атипичных форм, стремительное прогрессирование заболевания, отсутствие возможностей проведения минимального и максимального уровней отраслевого стандарта являются объективными причинами ошибочной диагностики.
Ошибки в проведении дифференциальной диагностики между острыми гинекологическими заболеваниями и острой хирургической патологией:
• выжидательная тактика ведения больных с неуточненным диагнозом;
• симптоматическое лечение приводит к прогрессированию заболевания и развитию ряда осложнений;
• субъективная трактовка признаков острых заболеваний половых органов и острого аппендицита провоцирует диагностические ошибки и проведение необоснованной лапаротомии.
Своевременная лапароскопия позволяет правильно установить диагноз в 99,5% случаев, провести органосохраняющую операцию у 83% больных (при лапаротомии — у 16%), уменьшить операционную кровопотерю в 20—40 раз, уменьшить количество койко-дней в 5,5 раза (ранняя и быстрая реабилитация).
В ведущих гинекологических клиниках России и мира частота использования лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях составляет 70—95%. Точные данные по гинекологическим стационарам России отсутствуют. Выборочные результаты свидетельствуют о том, что использование эндоскопии при диагностике и лечении острых процессов не превышает 3-10%.
Больные с подозрением на эту патологию подлежат обследованию по следующему алгоритму (рис. 20.10).
Таким образом, новый взгляд на оказание экстренной помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями заключается во внедрении и использовании на всех медицинских этапах оптимального алгоритма обследования и лечения. Только современные технологии позволяют проводить органосохраняющие операции. Задача органов здравоохранения заключается в обеспечении безотлагательной доставки в хирургический стационар пациенток с подозрением на острое гинекологическое заболевание.