Концепция оказания медицинской помощи при острых гинекологических заболеваниях

Рис. 20.10. Алгоритм обследования больных с подозрением на острые гинекологические заболевания

В диагностике и лечении острых гинекологических заболеваний практически используются все методы современной медицины. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения указанных патологических состояний делятся на диагностические процедуры минимального и максимального уровней. Минимальный уровень:

•   сбор анамнеза;
•   общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез;
•   исследование при помощи зеркал;
•   кольпоскопия;
•   бимануальное гинекологическое исследование;
•   цитология мазков (РАР-тест);
•   клинический анализ крови, мочи;
•   ультразвуковое исследование.

Максимальный уровень:

•   биохимический анализ крови;
•   гемостазиограмма;
•   анализ влагалищных выделений;
•   бактериологический посев;
•   исследование мочи на наличие беременности;
•   определение содержания β-субъединицы хорионический гонадотропин в крови;
•   рентгенологическое исследование;
•   пункция брюшной полости через задний влагалищный свод;
•   эндоскопия (лапароскопия и гистероскопия).

Диагностическая ценность методов обследования больных различна. Так, диагностическая ценность клинического обследования составляет 52%, ультразвукового исследования — 68%, лапароскопического исследования — 99,5%.

Среди современных методов диагностики острых гинекологических заболеваний наибольшей информативностью обладают трансвагиналъное ультразвуковое исследование и лапароскопия. Лапароскопический доступ сокращает время дифференциальной диагностики, позволяет визуально оценить степень «катастрофы» в брюшной полости и перейти от диагностики к лечению. При оказании экстренной хирургической помощи лапароскопия показана во всех случаях, когда дальнейшее обследование и лечение затруднено без прямого осмотра органов малого таза. Наличие в стационаре круглосуточной эндоскопической службы позволяет своевременно оказать адекватную экстренную специализированную помощь и избежать тяжелых осложнений.

Показания к применению экстренной лапароскопии:

•   подозрение на внутрибрюшное кровотечение;
•   подозрение на внематочную беременность;
•   клиническая картина перекрута придатков матки;
•   острые воспалительные заболевания придатков матки;
•   подозрение на перфорацию матки;
•   необходимость проведения дифференциальной диагностики гинекологической и хирургической патологии.

Противопоказания к проведению лапароскопии с совершенствованием техники, аппаратуры, анестезиологического пособия с каждым годом пересматриваются в сторону расширения проведения этой операции.

Абсолютным противопоказанием для проведения экстренной лапароскопии является геморрагический шок.

Относительными противопоказаниями для проведения лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях являются:

•   лапаротомия в анамнезе (спаечный процесс III—IV степени);
•   ожирение III—IV степени;
•   экстрагенитальная патология;
•   кровопотеря более 1,5 л.

Эндоскопическим доступом при выявлении острой гинекологической патологии проводят следующие виды оперативных вмешательств:

•   туботомию, тубэктомию, иссечение трубного угла;
•   деторсию придатков матки, цистэктомию, аднексэктомию;
•   ушивание или эндокоагуляцию яичников;
•   консервативную миомэктомию, ампутацию или экстирпацию матки;
•   ушивание перфоративного отверстия;
•   тупое и острое разделение спаек;
•   промывание брюшной полости;
•   экстирпацию матки.

В 83% наблюдений (при раннем проведении лапароскопии) удается произвести органосохраняющие оперативные вмешательства.

Выделяют три основных типа медицинских учреждений, где оказывается экстренная помощь в гинекологии: 1) скорая помощь; 2) поликлиника (женская консультация); 3) стационар. На каждом из этих этапов диагностические ошибки и неадекватное оказание квалифицированной помощи обусловлены не только тактическими ошибками, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием единых показаний к госпитализации, нарушением правил транспортировки, отсутствием преемственности между вышеуказанными медицинскими структурами.

Недостатки оказания экстренной медицинской помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями на догоспитальном этапе приводят к тому, что:

•   догоспитальная длительность заболевания с клинической картиной острого живота (от появления первых симптомов до момента госпитализации) составляет в среднем 26,3 дня, что почти в 3 раза больше по сравнению с больными со стертыми, латентными, атипичными формами (9,6 дня);
•   несвоевременная госпитализация больных с острыми гинекологическими заболеваниями приводит к прогрессированию заболевания до развития «острой» стадии.

Длительный догоспитальный период обусловлен также поздним обращением пациентки за медицинской помощью в связи с отсутствием у большинства женщин элементарных знаний о функционировании репродуктивной системы и о начальных клинических проявлениях острых гинекологических заболеваний.

Причины позднего оказания помощи при обращении пациенток в поликлинику:

•   неадекватная оценка тяжести острой гинекологической патологии;
•   нерациональное использование догоспитальных методов обследования;
•   отсутствие преемственности в работе специалистов (хирург-гинеколог).

Причины несвоевременной госпитализации больных с острыми гинекологическими заболеваниями:

•   Отсутствие специализированной бригады скорой помощи.
•   Неадекватная оценка тяжести состояния больной бригадой скорой помощи. Этим, по-видимому, обусловлены нередкие отказы в госпитализации, в связи с чем возникает необходимость в повторных вызовах скорой помощи.
•   Несвоевременный приезд бригады, что имеет особые негативные последствия при острых состояниях.

Частота диагностических ошибок в постановке диагноза направившего учреждения (женская консультация, поликлиника, скорая помощь) и хирургического диагноза (подтвержденного при лапаротомических или лапароскопических вмешательствах) составляет 26%. При поступлении в гинекологический стационар несоответствие клинического диагноза с окончательным хирургическим диагнозом наблюдается в 11% случаев.

Полиморфизм клинической симптоматики, преобладание стертых, атипичных форм, стремительное прогрессирование заболевания, отсутствие возможностей проведения минимального и максимального уровней отраслевого стандарта являются объективными причинами ошибочной диагностики.

Ошибки в проведении дифференциальной диагностики между острыми гинекологическими заболеваниями и острой хирургической патологией:

•   выжидательная тактика ведения больных с неуточненным диагнозом;
•   симптоматическое лечение приводит к прогрессированию заболевания и развитию ряда осложнений;
•   субъективная трактовка признаков острых заболеваний половых органов и острого аппендицита провоцирует диагностические ошибки и проведение необоснованной лапаротомии.

Своевременная лапароскопия позволяет правильно установить диагноз в 99,5% случаев, провести органосохраняющую операцию у 83% больных (при лапаротомии — у 16%), уменьшить операционную кровопотерю в 20—40 раз, уменьшить количество койко-дней в 5,5 раза (ранняя и быстрая реабилитация).

В ведущих гинекологических клиниках России и мира частота использования лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях составляет 70—95%. Точные данные по гинекологическим стационарам России отсутствуют. Выборочные результаты свидетельствуют о том, что использование эндоскопии при диагностике и лечении острых процессов не превышает 3-10%.

Больные с подозрением на эту патологию подлежат обследованию по следующему алгоритму (рис. 20.10).

Таким образом, новый взгляд на оказание экстренной помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями заключается во внедрении и использовании на всех медицинских этапах оптимального алгоритма обследования и лечения. Только современные технологии позволяют проводить органосохраняющие операции. Задача органов здравоохранения заключается в обеспечении безотлагательной доставки в хирургический стационар пациенток с подозрением на острое гинекологическое заболевание.