Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Показания к заместительной гормональной терапии

Ликвидация клинических проявлений климактерического синдрома не означает выздоровления, так как с возрастом дефицит эстрогенов нарастает и болезненные проявления прогрессируют. Наряду с климактерическим синдромом в менопаузе возникают урогенитальные нарушения, заболевания сердечно-сосудистой системы, явления остеопороза.

Группа авторов под руководством В.И. Кулакова и Е.М. Вихляевой [1996] предложила новое понятие — менопаузальный синдром, — включающее все болезненные проявления дефицита эстрогенов. Это позволяет понять особую роль лечебного действия заместительной гормональной терапии: в последние десятилетия длительность жизни женщин увеличилась, и в настоящее время женщины проводят в состоянии эстрогенного дефицита почти треть своей жизни.

Профилактика и лечение патологических процессов, сопровождающих климактерий, улучшение качества жизни в зрелом возрасте является серьезной задачей акушеров-гинекологов.

В нашей стране женщины зрелого возраста чаще обращаются к терапевтам, невропатологам с проблемами, в решении которых им должны были бы помочь гинекологи, так как в климактерическом периоде состояние организма женщины во многом зависит от дефицита эстрогенов. К числу наиболее существенных последствий и клинических проявлений эстроген ного дефицита относятся климактерический (менопаузальный) синдром, урогенитальные расстройства, постменопаузальный остеопороз, ишемическая болезнь сердца,атеросклероз.

В последние годы стало очевидным, что сам по себе климактерический синдром не определяет необходимой терапии, так как другие изменения, свойственные климактерическому периоду не менее важны для профилактики и лечения.

Частота урогенитальных расстройств в возрасте 55—60 лет достигает 50%, после 75 лет превышает 80%. Сухость и зуд во влагалище беспокоят 78% женщин, дизурические явления и недержание мочи — 68%, диспареуния отмечена в 26%, рецидивирующие влагалищные инфекции — в 22 % случаев. Чаще всего женщины с урогенитальными расстройствами обращаются за помощью не к гинекологам, а к урологам. Заместительную гормональную терапию нередко не проводят, а другие методы лечения недостаточно эффективны. В числе возрастных урогенитальных расстройств выделяют атрофический вагинит (гипотрофия слизистой оболочки, отсутствие лактобацилл, высокое рН содержимого влагалища— 5,0—6,1); снижение сексуальной активности; уродинамические нарушения (частое мочеиспускание, частые ночные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи при физической нагрузке, кашле, поднятии тяжестей, неполное опорожнение мочевого пузыря, болезненное мочеиспускание).

Серьезной проблемой менопаузы является остеопороз. Первичный или инволюционный остеопороз — это системное поражение скелета у лиц пожилого возраста (50 лет и старше).

Первичный остеопороз развивается в виде двух клинических вариантов — постменопаузального и старческого или сенильного. Частота первичного остеопороза в развитых странах составляет 25—40%. К 70-летнему возрасту не менее 40 % женщин в Европе имеют в анамнезе не менее одного перелома, обусловленного остеопорозом. Частота переломов костей у женщин возрастной группы 50—56 лет возрастает в 4—7 раз по сравнению с мужчинами аналогичного возраста и продолжает возрастать по мере старения.

Сенильный остеопороз развивается после 70 лет и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра. Дефицит половых гормонов в климактерии может оказывать как прямое, так и опосредованное влияние на состояние костной ткани.

Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности у женщин в постменопаузе. Стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения до менопаузального возраста существенно реже встречаются у женщин по сравнению с мужчинами. Позднее, после наступления менопаузы, частота вышеперечисленных заболеваний становится и у мужчин, и у женщин одинаковой. Со времени менопаузы в каждое последующее десятилетие частота смерти женщин от сердечно-сосудистых заболеваний повышается в 3—5 раз.

Неблагоприятное влияние менопаузы на риск развития заболеваний сердца и сосудов связывают с происходящими в переходном возрасте изменениями липидного спектра крови (снижение липопротеинов высокой плотности, повышение уровня липопротеинов низкой плотности и холестерина).

К факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний кроме гиперхолестеринемии и нарушения спектра липопротеинов крови относятся ожирение, гипоэстрогения, сахарный диабет, гипотиреоз, артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни, стрессовые ситуации, курение, избыточное потребление алкоголя, повышение уровня фибриногена в плазме крови. Понятно, что далеко не все факторы риска связаны с гипоэстрогенией, однако все обменные и гормональные изменения развиваются в ответ именно на это состояние.

Основным методом лечения менопаузальных расстройств — климактерического синдрома, урогенитальных нарушений, постменопаузального остеопороза, атеросклероза и ишемической болезни сердца — является заместительная гормональная терапия. Наряду с гормонотерапией необходимы витамины, рациональная диета, физические упражнения, отказ от вредных привычек.

Для лечения остеопороза, кроме половых гормонов, назначают бисфосфонаты, кальцитонин, витамин D.

Абсолютными противопоказаниями для проведения заместительной гормональной терапии являются рак молочной железы и эндометрия, нарушения функции печени, тромбофлебит.

Решение о заместительной гормональной терапии принимается самой пациенткой на основе информации врача. Необходима неоднократная квалифицированная консультация, всестороннее изучение особенностей анамнеза, семейных заболеваний, социального статуса, образа жизни, противопоказаний и возможностей альтернативной терапии.

Длительность заместительной гормональной терапии — 3—5 лет. В процессе ее проведения необходимо контролировать состояние молочных желез (ежегодный осмотр, маммография по показаниям), эндометрия (УЗИ и аспирационная биопсия 1 раз в год), яичников (УЗИ).

При заместительной гормональной терапии применяют следующие препараты: климен (эстрадиола валерат 2 мг — И дней, эстрадиола валерат 2 мг + ципротерона ацетат 1 мг — 10 дней); ютимонорм (эстрадиола валерат 2 мг — 9 дней, эстрадиола валерат 2 мг + левоноргестрел 0,15 мг— 12дней); циклопрогинова (эстрадиола валерат 1—2 мг— 9 дней, эстрадиола валерат 1-2 мг + норгестрел 0,15 мг — 12 дней); дивина (эстрадиола валерат 1—2 мг — 11 дней, эстрадиола валерат 1—2 мг + медроксипрогестерона ацетат 10 мг— 10 дней); трисеквенс (17 ? -эстрадиол 2 мг— 12 дней, 17 ? -эстрадиол 2 мг + норэстерона ацетат 1 мг— 10 дней, 17|3-эстрадиол 1 мг — 6 дней); эстрофем (17 ? -эстрадиол 2 мг — 28 дней).

Таким образом, для заместительной гормональной терапии используются комбинированные (эстроген-гестагенные) препараты. Известно, что дефицит эстрогенов было бы целесообразнее заменить не эстроген-гестагенными, а эстрогенными препаратами. Особенно это важно в отношении регуляции липидного обмена и профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако возможность гиперплазии эндометрия под влиянием эстрогенов позволяет использовать их в «чистом» виде лишь у женщин после оперативного удаления матки.

Для заместительной гормонотерапии назначают препараты естественных эстрогенов в сочетании с гестагенами.

Для ежемесячных инъекций наиболее удобен депонированный препарат гинодиан-депо (эстрадиола валерат 4 мг + прастерона энантат 200 мг).

В непрерывном режиме применяют — ливиал 2,5 мгвдень, клиогест (17 ? -эстрадиол 2 мг + норэстерона ацетат 1 мг), фемостон (17 ? -эстрадиол 2 мг + дидрогестерон 10 мг).

Местно используют влагалищные таблетки и суппозитории (0,25 или 0,5 мгэстриола) или влагалищные кремы.

Чрескожным методом введения пользуются для поступления в организм женщины 25, 50 или 100 мкг эстрадиола в сутки (пластырь «Климара»).

Заместительная гормональная терапия постоянно совершенствуется. Изучаются группа препаратов, активирующих эстрогенные рецепторы и не влияющих на пролиферацию тканей молочных желез (ролаксифен), а также действие тканевых активаторов эстрогеновой рецепции (тиболон-ливиал). Немало противников заместительной гормонотерапии, считающих ее опасной из-за возможности венозных тромбозов, увеличения рака молочной железы. Однако связь осложнений с заместительной гормонотерапией остается сомнительной.