Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Консервативные методы лечения

Снижение массы тела имеет существенное значение в восстановлении менструального цикла и овуляции.

При инсулинрезистентности и гиперинсулинемии пациенткам (как с избыточной, так и с нормальной массой тела) показано следующее:

•    рациональное питание (низкокалорийная диета до 1 500—2 200 ккал/сут);
•    обучение в школах коррекции метаболических нарушений;
•    меридиа — 1 —15 мг 1 раз в сутки в течение 3—6 мес.;
•    ксеникал — 120 мг по 1 капсуле в сутки в течение 3—6 мес.;
•    метформин — по 500 мг, 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3—6 мес.;

Прием этих препаратов можно сочетать с гестагенами:

•    дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 3—6 мес.;
•    утрожестан — по 100 мг 3 раза в сутки с 14-го или 16-го дня по 25-й день менструального цикла в течение 3—6 мес.

После снижения массы тела для коррекции нарушений менструального цикла в течение определенного периода времени может применяться циклическое назначение гестагенов или оральных контрацептивов.

Последние снижают секрецию стероидных гормонов яичниками и надпочечниками и уменьшают оволосение у 70 % больных с гирсутизмом.

Прогестерон, входящий в состав ОК, подавляет секрецию лютеинизирующий гормон, способствуя тем самым снижению синтеза андрогенов в яичниках.

Эстрогены стимулируют синтез глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует снижению уровня свободного тестостерона в сыворотке крови.

Кроме того, эстрогенный компонент ингибирует 5-редуктазу кожи, нарушая тем самым превращение тестостерона в дегидротестостерон.

ОК снижают также секрецию андрогенов корой надпочечников.

При назначении ОК для лечения гирсутизма следует помнить, что входящие в их состав гестагены в большинстве случаев обладают андрогенными свойствами. Они наиболее выражены у норэтистерона и норгестрела и связаны, вероятно, с их структурным сходством с тестостероном. В связи с этим ОК следует подбирать так, чтобы андрогенное действие не устраняло антиандрогенное. Появившиеся в последнее время ОК, содержащие гестагены последнего поколения (дезогестрел, гестоден и норгестимат), обладают слабым андрогенным действием. Современные низкодозированные ОК столь же эффективно, как и высокодозированные, устраняют гирсутизм и утри, а также снижают уровень тестостерона и повышают содержание глобулина, связывающего половые стероиды. Кроме того, ОК способствуют устранению дисфункциональных маточных кровотечений и альгоменореи, снижению риска развития железодефицитной анемии, рака яичников и тела матки.

Медроксипрогестерон эффективен при гирсутизме. Он действует на гипоталамо-гипофизарную систему, уменьшая секрецию гонадолиберина и гонадотропных гормонов. В результате этого снижается уровень тестостерона и эстрогенов. Медроксипрогестерон назначают по 20— 40 мг/сут внутрь или 150 мг в/м 1 раз в 6—12 нед. Уменьшение оволосения отмечают у 95 % больных. Среди побочных действий медроксипрогестерона нужно отметить аменорею, головную боль, отеки, увеличение массы тела, изменение биохимических показателей функции печени и депрессию.

Назначение аналогов гонадолиберина помогает уточнить источник гиперандрогении (яичники или надпочечники). Эти препараты избирательно и значительно снижают секрецию яичниковых андрогенов и эстрогенов. Их содержание во время лечения соответствует таковому после двухсторонней овариэктомии. Так, лейпрорелин уменьшает количество и толщину волос как при гирсутизме, обусловленном синдромом поликистозных яичников, так и при конституциональном гирсутизме. Одновременное назначение ОК или эстрогенов предупреждает приливы, атрофические вагинит, остеопороз и снижает риск ИБС. Эстрогены не повышают оволосение, но и не усиливают действие аналогов гонадолиберина.

Глюкокортикоиды. При синдроме поликистозных яичников эффективен дексаметазон. Он уменьшает как гирсутизм, так и угри. Препарат назначают в дозе 0,25 мг внутрь на ночь каждый день или через день. При необходимости дозу повышают так, чтобы уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке не превышал 400 мкг%. Поскольку дексаметазон в 40 раз активнее кортизола, для предупреждения угнетения гипофизарно-надпочечниковой системы постоянно определяют уровень кортизола в сыворотке крови. Во избежание развития синдрома Кушинга доза дексаметазона не должна превышать 0,5 мг/сут.

Кетоконазол подавляет стероидогенез. В дозе 200 мг/сут он значительно снижает уровень андростендиона, общего и свободного тестостерона в сыворотке крови.

Спиронолактон (вероитирон) — антагонист альдостерона, обратимо связывается с его рецепторами в дистальных канальцах. Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком и первоначально использовался для лечения артериальной гипертонии. Однако этот препарат обладает целым рядом других свойств, благодаря которым широко применяется при гирсутизме. К ним относятся:

1.    Блокада внутриклеточного рецептора дегидротестостерона.
2.    Подавление синтеза тестостерона.
3.    Ускорение метаболизма андрогенов (стимуляция превращения тестостерона в эстрадиол в периферических тканях).
4.    Подавление активности 5-редуктазы кожи.

Спиронолактон значимо снижает уровень общего и свободного тестостерона в сыворотке крови при синдроме поликистозных яичников. Содержание глобулина, связывающего половые стероиды, не меняется. Спиронолактон уменьшает содержание тестостерона уже после первых нескольких суток применения. Этим можно объяснить быстрое замедление роста волос. При использовании спиронолактона в дозе 100 мг/сутки в течение 6 мес. улучшение отмечается у 70—80 % больных. Этот препарат уменьшает ежедневный прирост волос и их количество, а также диаметр андрогензависимых волос. Спиронолактон обычно назначают по 25—100 мг внутрь 2 раза в сутки. При назначении препарата по 200 мг/сут диаметр волос уменьшается значительнее, чем при назначении 100 мг/сут. Максимальное уменьшение оволосения отмечается на 3—6-м мес. лечения, эффект обычно сохраняется в течение 12 мес. Для полного удаления волос затем рекомендуют электроэпиляцию.

Самое частое побочное действие спиронолактона — нарушения менструального цикла по типу метроррагий. При приеме препарата в дозе 200 мг/сут маточные кровотечения возникают у 68 % больных. Уменьшение дозы способствует восстановлению менструального цикла. Изредка наблюдаются крапивница, боль в молочных железах и алопеция. При приеме препарата в высоких дозах возможна тошнота и слабость.

Поскольку спиронолактон является калийсберегающим диуретиком, его не следует применять при хронической почечной недостаточности и гиперкалиемии. Во время лечения следует регулярно определять уровни калия и креатинина в сыворотке крови.

У 6 % больных с аменореей во время лечения спиронолактоном восстанавливается менструальный цикл. В связи с этим необходима контрацепция. Это особенно важно, поскольку при наступлении беременности на фоне лечения у плода мужского пола может развиться псевдогермафродитизм .

Ципротерон относится к гестагенам, обладающим мощным антиандрогенным действием. Препарат обратимо связывается с рецепторами тестостерона и дегидротестостерона. Он также индуцирует микросомальные ферменты печени, ускоряя тем самым метаболизм андрогенов. Ципротерон характеризуется слабой глюкокортикоидной активностью и может снижать уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови.

В странах Европы при синдроме поликистозных яичников уже в течение многих лет с успехом применяется комбинация ципротерона и этинилэстрадиола. Она статистически значимо снижает уровни тестостерона и гонадотропных гормонов в сыворотке крови, а также повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны. Ципротерон назначают по 50 мг/сут внутрь с 5-го по 16-й день, а этинилэстрадиол — по 0,05 мг/сут внутрь с 5-го по 26-й день менструального цикла. После достижения эффекта дозу ципротерона постепенно (с интервалами в 3—6 мес.) снижают. При этом наблюдается регулярное менструальноподобное кровотечение и обеспечивается надежная контрацепция. Комбинация эффективна даже при выраженном гирсутизме и угрях.

Среди побочных действий ципротерона следует отметить увеличение массы тела, снижение полового влечения, периодические кровянистые выделения из половых органов, тошноту и головную боль. При одновременном назначении этинилэстрадиола эти побочные эффекты наблюдаются реже. В эксперименте показано, что ципротерон может вызывать опухоли печени, поэтому FDA не разрешила его использование в США.

Флутамид — это нестероидный антиандроген, применяемый при раке предстательной железы. Он слабее связывается с рецепторами андрогенов, чем спиронолактон и ципротерон. Назначение в высоких дозах (250 мг внутрь 2—3 раза в сутки) позволяет повысить его эффективность. Флутамид также в некоторой степени угнетает синтез тестостерона. При неэффективности комбинированных ОК добавление флутамида приводит к уменьшению оволосения, снижению уровня андростендиона, дегидротестостерона, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон. Побочные действия комбинации флутамида и ОК включают сухость кожи, приливы, повышение аппетита, головокружение, головную боль, тошноту, утомляемость, снижение полового влечения и нагрубание молочных желез.

Циметидин обладает слабым антиандрогенным действием. Препарат конкурентно связывается с рецепторами андрогенов. Раньше считалось, что циметидин уменьшает избыточное оволосение при гирсутизме. Более поздние исследования не подтвердили это.

Финастерид также обладает антиандрогенным действием, однако действует не на рецепторы андрогенов, а ингибирует 5-редуктазу. В США он применяется при аденоме предстательной железы. При сравнении спиронолактона (100 мг/сут внутрь) и финастерина (5 мг/сут внутрь) показано, что оба препарата статистически значимо и одинаково эффективно уменьшают оволосение при гирсутизме, хотя на уровни андрогенов они действуют по-разному. Для определения места финастерида в лечении гирсутизма необходимы дальнейшие исследования.

При гиперинсулинемии с успехом применяют антидиабетический препарат метформин, особенно у полных женщин с хронической ановуляцией.