Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Генерализованные формы инфекции у больных ВЗОМТ

Сепсис характеризуется непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из гнойного очага, микробной или тканевой интоксикацией с развитием тяжелых полиорганных нарушений и, часто, образованием в различных органах и тканях новых очагов гнойного воспаления. Для больных воспалительные заболевания органов малого таза более характерно проявление сепсиса в виде септического шока.

Септический шок может развиться на любом этапе заболевания. Его возникновение в случаях начавшегося разлитого перитонита или в процессе операции осложняет течение заболевания и часто является непосредственной причиной смерти больных.

Важным признаком септического процесса является прогрессирующее снижение артериального давления при отсутствии значительной кровопотери.

Развитие септического шока обусловлено тремя факторами:

• наличием септического очага или резервуара с достаточным количеством возбудителей или их токсинов;
• снижением общей резистентности организма;
•    наличием входных ворот и «факторов прорыва» инфекционного агента, способствующих проникновению возбудителей и токсинов в кровь.

При длительно существующих хронических очагах анаэробной инфекции наблюдается и анаэробный хрониосепсис.

Известна классическая клиническая триада Нюренберга у больных анаэробным сепсисом:

• бронзовая или шафранная окраска кожных покровов;
• темный цвет мочи (цвет мясных помоев);
•    темно-коричневый цвет плазмы крови (лаковая кровь).
Для анаэробного сепсиса характерны следующие клинические и лабораторные данные:
•    неоднократные ознобы, сопровождающиеся быстрым подъемом температуры тела до 40-41 °С;
•    парестезии или сильные мышечные боли, которые усиливаются даже при легком прикосновении;
•    сознание часто заторможено, наблюдается возбуждение, бред, галлюцинации;
•    почти всегда выявляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности. У 20 % больных выслушивается систолический шум над верхушкой сердца, особенно у больных с септическим эндокардитом, что является плохим прогностическим признаком;
•    тахипноэ (более 30 дыханий в 1 мин), обусловленное как легочной недостаточностью, так и гемической гипоксией вследствие массивного гемолиза эритроцитов;
•    на коже через несколько часов после развития сепсиса могут появиться цианотичные или багрово-красные пятна, чередующиеся с участками мраморной окраски, а при ДВС-синдроме — крупные и мелкие кровоизлияния;
•    к концу первых суток болезни кожа становится землистого цвета, еще через несколько часов — желтовато-бронзовой;
•    значительное снижение общего белка (до 38—40 г/л), повышение уровня трансаминаз и общего билирубина, при этом последние показатели в сочетании с увеличением размеров печени свидетельствуют о печеночной недостаточности;
•    олигурия (ниже 20 мл/час) с последующей стойкой анурией и острой почечной недостаточностью;
•    гемолитическая анемия (гемоглобинемия, гипербилирубинемия, гемоглобинурия).

Указанные выше изменения встречаются при послеродовом и особенно послеабортном сепсисе. У больных с гнойным поражением придатков матки встречаются чрезвычайно редко, но мы сочли нужным их привести, чтобы подчеркнуть особую тяжесть и значимость анаэробного сепсиса.

Таким образом, как гнойные тубоовариальные образования, так и их осложненные формы являются тяжелыми полиорганными заболеваниями, требующими активной хирургической тактики и длительной последующей реабилитации.

Качество обследования играет решающую роль в выборе адекватного объема оперативного вмешательства и исходе заболевания.

Считаем наиболее целесообразным трехэтапную систему обследования больных с осложненными воспалительные заболевания органов малого таза.

1    этап— клиническое обследование, включающее бимануальное и ректовагинальное исследование, бактериологическую и лабораторную диагностику.

2    этап — трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза, брюшной полости и почек, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки.

3    этап — дополнительные инвазивные методы обследования — цистоскопия, колоноскопия, фистулография, рентгенологическое исследование кишечника и мочевой системы.

При подходе к выбору тактики ведения больных чрезвычайно важными являются следующие принципиальные положения:

1.    При любой форме гнойного воспаления неприменим термин «консервативное» лечение, подразумевающий только медикаментозную терапию.
2.    Лечение может быть только комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим из:
•    патогенетически направленной медикаментозной подготовки; э
•    своевременного хирургического вмешательства, направленного на удаление очага деструкции;
•    интенсивного и рационального ведения послеоперационного периода;
•    ранней послеоперационной реабилитации нарушенных функций организма.
3.    При наличии осумкованного гнойного образования придатков матки хирургическое лечение для больных жизненно необходимо и является основным компонентом в определении исхода заболевания. Выбор метода хирургического пособия, доступа, объема операции в каждом конкретном случае определяется индивидуально — от лапароскопического дренирования до пангистерэктомии.

Предоперационная подготовка направлена на купирование острых проявлений воспалительного процесса, подавление агрессии микробного возбудителя, коррекцию метаболических нарушений. Поэтому основным компонентом в комплексном лечении является адекватный подбор антибактериальных препаратов.

Принципы антибактериальной терапии:

• Поскольку среди возбудителей гнойносептической инфекции преобладают ассоциации неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, грамотрицательной и грамположительной микробной флоры в сочетании с хламидиями, уреаплазмой и микоплазмой, очевидна необходимость применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогенные микроорганизмы. Монотерапия антибиотиками узкого спектра действия нецелесообразна, кроме редких случаев, подтвержденных адекватным микробиологическим исследованием или наличием специфической инфекции.
•    При наличии антибиограммы возможно проведение направленной антибактериальной терапии.
•    Комбинированное назначение антибиотиков целесообразно для расширения антибактериального спектра при лечении тяжелых инфекций до установления бактериологического диагноза. Основным правилом является подбор препаратов по принципу: «бактерицидный препарат сочетается с бактерицидным» и «бактериостатический с бактериостатическим», при этом применяемые антибактериальные средства должны действовать на систему р-лактамаз выделенных штаммов бактерий.
•    Следует учитывать, что при комбинированном назначении антибиотиков кумулируются не только их положительные, но и отрицательные свойства, поэтому предпочтение отдают наименее токсичным препаратам.
•    Режим введения препарата должен обеспечивать поддержание терапевтической концентрации его в очаге на протяжении всего лечения. При гнойном воспалении показана энергичная терапия максимальными суточными дозами, длительность терапии не должна быть меньше 7—10 дней.
•    При выявлении специфических инфекций необходимо лечение половых партнеров пациенток с острой инфекцией.
•    Терапия должна быть при прочих равных условиях рентабельной.

В настоящее время наиболее эффективными и принятыми во всем мире для лечения больных с генерализованной формой инфекции органов малого таза являются комбинации антибактериальных препаратов. К ним относятся цефалоспорины второго и третьего поколения, которые хорошо действуют на гонококки и энтеробактерии в комбинации с тетрациклинами, действующими на хламидии и микоплазмы.

Режимом выбора являются комбинации:

•    Клиндамицин + гентамицин.
•    Клиндамицин + азтреонам.
•    Цефуроксим + метрогил.
•    Цефуроксим + гентамицин.
•    Цефуроксим + доксициклин.
•    Цефуроксим + метрогил + гентамицин.
•    Фортум + доксициклин.
•    Клафоран + доксициклин.

Для коррекции биоценоза кишечника и влагалища предпочтительно назначение пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт). При субкомпенсированных формах дисбактериоза назначают по 5 доз 3 раза в день, при декомпенсированных формах — в сочетании со стимулятором роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак форте по 40—60 капель в день или пантеонат кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи.

В острой стадии воспалительного процесса целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии. При легкой степени интоксикации интенсивная терапия не проводится. Обычно назначается легкоусвояемая высококалорийная белковая диета с достаточным потреблением жидкости (2—2,5 л). При тяжелой степени интоксикации инфузионную терапию проводят в течение 7—10 дней: первые 3 дня ежедневно, затем через день в объеме 1 500—2 000 мл в сутки. При средней степени интоксикации объем инфузионной терапии уменьшают наполовину (до 500-1 000 мл в сутки), терапия также продолжается 7—10 дней.

Дезинтоксикационная терапия включает применение корректоров электролитного обмена: изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера—Локка, йоностерила, раствора глюкозы и заменителей, коллоидов — реополиглюкина, плазмастерила, гемодеза и свежезамороженной плазмы.

При помощи инфузионной терапии достигается не только дезинтоксикационный эффект, но и происходит возмещение белковых потерь, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, нормализация водно-электролитного обмена.

Патогенетически обоснованным является назначение неспецифических препаратов, действующих на сам очаг гнойного воспалительного процесса. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства.

Восстановлению нарушенных метаболических и гемостазиологических функций организма способствует назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обменах — биогенных препаратов актовегина или солкосерила, коферментов — кокарбоксилазы, рибофлавина, кальция пантотената, липоевой кислоты; применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, снижающих периферическое сопротивление сосудов, вязкость крови, оказывающих дезагрегирующий эффект (трентал, курантил, эскузан), а также антигистаминных (димедрол, супрастин, тавегил) и седативных средств. В последнее время с целью иммунокоррекции применяют индукторы и корректоры интерферона (виферон, лейкинферон, циклоферон, ридостин, комплексный иммуноглобулиновый препарат).

Длительность проведения предоперационной подготовки определяется сугубо индивидуально в зависимости от стадии острого воспалительного процесса, выраженности интоксикации и наличия сопутствующих осложнений (пельвиоперитонит, абсцесс Дугласова пространства). Медикаментозная терапия при гнойном сальпингите является не только элементом предоперационной подготовки, но и базовым лечебным мероприятием. Поэтому она должна продолжаться не менее 10—12 дней.

На фоне проводимой медикаментозной терапии в первые 2—3 суток необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения). Наиболее эффективным и современным методом хирургического лечения гнойного сальпингоофорита является лапароскопия, которая показана больным при некоторых осложнениях воспалительного процесса (пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование) и давности заболевания не более 2—3-х нед.

Обязательным является санация малого таза растворами антисептиков и трансвагинальное дренирование в течение 2—3 суток после операции. При наличии абсцесса яичника показано его удаление. Показанием к удалению придатков служат необратимые гнойно-некротические изменения в них.

При наличии абсцедирования интенсивное консервативное лечение не должно продолжаться более 2 нед., при развитии угрозы перфорации — более 12—24 ч. При тяжелых осложнениях гнойных образований придатков матки в виде разлитого перитонита и септического шока, которые являются абсолютным показанием к срочной операции, предоперационная подготовка должна продолжаться не более 1,5—2 ч. В процессе предоперационной подготовки больная с перитонитом должна получить как минимум 1200 мл жидкости, включая 400 мл реополиглюкина или гемодеза, 400 мл плазмы или альбумина и 400 мл сложного солевого раствора с проведением трансфузионной терапии во время анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Адекватным хирургическим вмешательством является лапаротомия, удаление гнойного очага, адекватное дренирование брюшной полости. В основе хирургической тактики должно лежать следующее правило: чем старше больная, тем радикальнее следует проводить операцию, несмотря на тяжесть самого хирургического вмешательства.