Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Этиология и патогенез воспалительных заболеваний придатков матки, особенности диагностики и клинические варианты. Сальпингоофорит.

Сальпингоофорит относится к числу самых частых локализаций воспалительные заболевания органов малого таза. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, угрожает бесплодие. Точные статистические данные о распространенности заболевания затруднительно получить по ряду причин. К ним относятся особенности учета нозологических форм воспалительные заболевания органов малого таза («воспалительные заболевания органов тазовых», включающие сальпингит, параметрит, пельвиоперитонит и др.), где сальпингоофорит не выделяется; сравнительно высокая частота заболеваний без типичной симптоматики и те случаи, когда больные не обращаются к врачу и их заболевание не учитывается.

Известно, что чаще всего бактериальной инфекцией поражаются маточные трубы. Это связано с особенностями их кровоснабжения и анатомического строения. Вместе с тем глубина поражения ткани маточных труб зависит от этиологического фактора, длительности воспалительного процесса и основного патогенетического механизма инфицирования внутренних половых органов.

Наиболее часто патогенные микроорганизмы проникают в маточные трубы восходящим путем, поражая в первую очередь слизистую оболочку (острый эндосальпингит). Реже воспалительный процесс начинается с брюшинного покрова (острый перисальпингит). В единичных случаях возможно проникновение патогенных микроорганизмов непосредственно в мышечную оболочку. В результате в миосальпинксе образуются небольшие гнойные полости (абсцесс маточной трубы), которые препятствуют нормальному восстановлению слизистой оболочки и приводят к фиброзу ткани с последующим нарушением функции маточных труб. При прогрессировании воспаления, независимо от начального механизма инфицирования, в патологический процесс постепенно вовлекаются все слои маточных труб — развивается острый сальпингит.

Характерные признаки воспалительные заболевания органов малого таза: лихорадка, боли внизу живота и выявляемая при гинекологическом исследовании болезненность при смещении шейки и пальпации придатков матки. Однако классическая клиническая картина воспалительных заболеваний наблюдается далеко не всегда, что затрудняет диагностику. Во многих случаях проявления незначительны, иногда они отсутствуют. Это приводит к поздней постановке диагноза и повышает риск осложнений.

Воспалительные заболевания органов малого таза следует исключать при любых симптомах, указывающих на поражение половых органов и мочевых путей, особенно при болях внизу живота, любых выделениях из половых путей, при гиперполименорее, лихорадке с ознобами, учащенном и болезненном мочеиспускании.

При гинекологическом исследовании обнаруживается болезненность при пальпации матки и ее придатков. При поражении тазовой брюшины появляются болезненность при смещении шейки матки (это обусловлено натяжением воспаленной брюшины) и симптом Щеткина—Блюмберга при пальпации нижних отделов живота. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и канала шейки матки.

При их микроскопии определяется повышение количества лейкоцитов.
Для уточнения диагноза, особенно в тяжелых случаях, когда любая ошибка может повлечь за собой серьезные осложнения, проводят УЗИ малого таза (выявляет тубоовариальные абсцессы) и диагностическую лапароскопию (позволяет осмотреть придатки матки и исключить другие острые хирургические заболевания).

Больных с воспалительные заболевания органов малого таза обычно госпитализируют. Госпитализация обязательна при сомнении в диагнозе, подозрении на тубоовариальный абсцесс, тяжелом состоянии больной, а также в случае невозможности амбулаторного лечения и динамического наблюдения.

Воспалительные заболевания органов малого таза лечат антимикробными средствами широкого спектра действия, активными против Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia teachomatis, грамотрицательной условнопатогенной флоры, анаэробов и стрептококков. Больную можно выписать, если у нее отсутствуют симптомы раздражения брюшины, значительно уменьшилась болезненность при бимануальном исследовании, отсутствует лейкоцитоз и в течение по крайней мере 24 ч нет лихорадки.

Сальпингит начинается с отека слизистой оболочки маточной трубы и гиперемии, эпителий утрачивает реснички. Подслизистую оболочку инфильтрируют нейтрофилы, вслед за ними — мононуклеары и плазматические клетки. Просвет трубы заполняется воспалительным экссудатом, между складками слизистой оболочки возникают спайки. Воспаление распространяется до серозного покрова трубы. Гной может стекать по фимбриям по направлению к яичнику и окружающим органам. Во время лапароскопии при слабовыраженном сальпингите маточные трубы гиперемированны и отечны. В более тяжелых случаях трубы фиксированы к прилежащим органам фибринозным экссудатом и спайками. Воспаление влечет за собой разрушение тканей, возможно формирование трубных или тубоовариальных абсцессов. При пельвиоперитоните из-за многочисленных спаек тазовые органы образуют воспалительный конгломерат. Распространение инфекции обычно ограничивает большой сальник. Развитие спаек может приводить к втягиванию фимбрий внутрь маточных труб и закупорке последних. Спайки могут способствовать расположению тела матки и придатков кзади (ретрофлексия) и фиксировать их. Накопление жидкости в маточной трубе приводит к ее растяжению, возникает гидросальпинкс, при инфицировании которого развивается пиосальпинкс. Спайки организуются, соединяя тазовые органы в конгломерат. Реснитчатый эпителий маточных труб обычно частично восстанавливается.

Воспалительные заболевания труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину: выделять отдельно сальпингит и оофорит по клинической симптоматике не представляется возможным. Поэтому применяется термин «сальпингоофорит».

Клинические проявления
При распространении инфекции на матку, маточные трубы и яичники возникают тазовые боли и глубокая диспареуния (боли в верхних отделах влагалища при половом акте). Эндометрит может вызывать межменструальные кровянистые выделения. Нередко одновременно развивается воспаление мочевых органов. Положительный тест на воспалительные заболевания с мочой не должен отвлекать от диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза.

Диагноз воспалительных заболеваний основывается на наличии ряда признаков:

•    жалобы на боли в области таза и глубокую диспареунию;
•    при гинекологическом исследовании смещение шейки матки болезненно, болезненность матки и придатков может отсутствовать;
•    имеются воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов (бактериальных вагиноз, трихомоноз) или цервицит;
•    в более тяжелых случаях имеется лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
•    придатки матки пальпируются у 20% женщин, обычно у более тяжелых больных.

Клинический диагноз оказывается верным не более чем в 70—80 % случаев. Золотым стандартом диагностики является лапароскопия. В начальной стадии сальпингита поражения серозной оболочки маточной трубы может не быть.

Заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику:

•    аппендицит;
• эндометриоз;
•    кровоточащее желтое тело;
•    внематочная беременность.

В острой ситуации важно исключить внематочную беременность. При малейших сомнениях следует определить хорионический гонадотропин в моче. При положительном результате проводят УЗИ, чтобы убедиться, что плодное яйцо находится в матке.

При подозрении на хламидиоз или гонорею необходимо взять мазки из цервикального канала. Для определения трихомонад или бактериального вагиноза необходимо исследование мазков из сводов влагалища. Показаниями к лапароскопии являются неясный диагноз, необходимость дренировать абсцесс, неэффективность внутривенного введения антибиотиков в течение 24-48 ч.

Легкие формы воспалительных заболеваний органов малого таза можно лечить амбулаторно. Необходимо использовать комбинацию антибиотиков, действующую на гонококки, хламидии и анаэробные микроорганизмы. Обычно назначают доксициклин по 100 мг в сутки в течение 14 дней и метронилазол по 400 мг дважды в сутки в течение 5 дней. При подозрении на гонорею добавляют 500 мг нипрофлоксацина однократно. Альтернативная схема лечения включает прием 400 мг офлоксацина в сутки в течение 2 нед. и назначение метронилазола по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. При ухудшении общего состояния или при подозрении на абсцесс антибиотики вводят внутривенно (можно начать с комбинации цефалоспорина и метронилазола). При малейшей возможности инфицирования хламидиями показан двухнедельный курс лечения доксициклином. Для уточнения диагноза может потребоваться лапароскопия. До возобновления половых сношений сексуальных партнеров обязательно проверяют на хламидиоз и гонорею и при необходимости проводят антибиотикотерапию.