Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Химиотерапия

Необходимо отметить, что химиотерапия рака яичников занимает важное место в лечении. Она может использоваться с адъювантной целью, после операции при наличии остаточных опухолей, при распространении процесса и рецидивах. После операции ее начинают как можно раньше. Обычно проводят 5—6 циклов с интервалом в 3-4 нед.

В настоящее время химиотерапия злокачественных опухолей яичников позволяет добиться хороших результатов. В группе больных с полной ремиссией, подтвержденных контрольной лапароскопией 4-5-летняя выживаемость составила 63-74%. Для оценки эффективности химиотерапии после 6-12 курсов лечения рекомендуется проводить лапароскопию. Считается нецелесообразным пытаться проводить химиотерапию у истощенных больных с выраженной анемией. В этих случаях рекомендуется предварительно проводить дезинтоксикационное, общеукрепляющее и симптоматическое лечение.

Комбинированный метод лечения генерализированных форм рака яичников (применение хирургического лечения в сочетании с химиои лучевой терапией) позволяет в 50% случаев получить положительный эффект.

Препараты платины (цисплатин и его аналог карбоплатин) — соединения тяжелого металла, которые, подобно алкилирующим агентам, вызывают образование поперечных сшивок цепей ДНК. Препараты считаются наиболее эффективными для лечения рака яичников и самыми широко используемыми (изолированно или в комбинациях) цитостатиками.

Паклитаксел (таксол) в настоящее время считается частью стандартного лечения рака яичников. Препарат назначают в комбинации с цисплатином или карбоплатином. Обычно используют четырехчасовую инфузию, перед которой проводят премедикацию (20 мг дексаметазона и 50 мг димедрола) для предупреждения развития реакции гиперчувствительности. Назначают также ранитидин или циметидин.

Химиотерапию рекомендуется проводить в два этапа. Первый этап лечения включает применение препаратов платины:

•    цисплатин + циклофосфан;
•    карбоплатин + циклофосфан;
•    цисплатин + доксорубицин + циклофосфан.

Возможна замена цисплатина на карбоплатин в адекватных дозах.

Для проведения второго этапа лечения рекомендуются:
•    паклитаксел (таксотер, таксол);
•    доцетаксел;
•    топотекан.

Гелицитабин из группы пиримидинов рекомендуется при раке яичников для больных, резистентных к препаратам платины.

С учетом того, что у большинства больных раком яичников до лечения и в процессе химиотерапии наблюдается нарушение различных звеньев иммунитета, необходимо проводить иммунотерапию. Для этой цели рекомендуются препараты, обладающие противоопухолевым эффектом, в частности, 2 цитокина (рекомбинантные а2-интерферон и интерлейкин-2). Сами по себе они обладают противоопухолевым действием.

При полихимиотерапии и лучевом лечении больных раком яичников рекомендуют эраконд, биоторин — препараты, обладающие гепатопротекторными, антиоксидантными, иммунокорригирующими, адаптогенными свойствами. Эффективно также применение экстракта радиолы розовой и элеутерококка. Применение этих адаптогенов в процессе комбинированного лечения больных привело к снижению частоты возникновения рецидива заболевания в течение одного года наблюдения более чем в 3 раза.

Следовательно, химиотерапию при раке яичников трудно переоценить, поскольку раковые образования высокочувствительны к цитостатикам. Для первичных больных раком яичников рекомендуется применять комбинацию препаратов с включением алкилируюших агентов, платины, адриамицина.

Рекомендуемые схемы лечения больных химиопрепаратами
Схема CHFP: Циклофосфан (С) 150 мг/м2 внутрь, во 2—7-й, 9—16-й дни. Гексаметилмеланин (Н) 150 мг/м2 внутрь, во 2—7-й, 9—16-й дни. Циснегатин (Р) 30 мг/м2; в/в, в 1 и 8-й дни. Фторурацил (F) 600 мг/м2 в/в, струйно, в 1 и 8-й дни. Циклы повторяют ежемесячно.

Для внутрибрюшинного введения появились новые высокоэффективные препараты. К ним относятся препараты платины, вепезид, митоксантрон (новантрон). Результативной считается комбинация ЕР. Вепезид 200 мг/м2 в/брюшинно, в 1-й день. Цисплатин 100 мг/м2 в/брюшинно, в 1-й день. Циклы повторяют каждые 6 нед.

Асцитическую жидкость после введения препаратов не выпускают. Высокая чувствительность рака яичников к препаратам платины послужила основанием для использования препаратов второго поколения — карбоплатина как для лечения первичных больных, так и для лечения рецидивов заболевания и первично-рефрактерных пациенток и, кроме того, для лечения больных, устойчивых к цисплатину.

Схема СрР: Карбоплатин (Ср) 300 мг/м2 в/в, в 1-й день Цисплатин (Р) 100 мг/м2 в/в, в 3-й день. Циклы повторяют каждые 4 нед.

Следует обратить, внимание и на лечение карбоплатином, который используется только в стационарных условиях вследствие того, что препарат обладает выраженным миелодепрессивным действием.

Препарат вводят по 350 мг/м2 в/в, 1 раз в 4 нед. или по 100 мг/м2 в/в, 5 дней подряд.

Схема А Т:Адриамицин (А) 60 мг/м2 в/в, в 1-й день. Цисплатин (Р) 50 мг/м2 в/в, в 1-й день.
Циклы повторяют каждые 3 нед.

Схема САР: Циклофосфан (С) 750 мг/м2 в/в, в 1-й день Адриамицин (А) 50 мг/м2 в/в, в 1 и 5-й дни. Циклы повторяют каждые 3 нед.

Схема PF:Цисплатин (Р) 20 мг/м2 в/в, в 1 и 5-й дни Фторурацил (Р) 200 мг/м2 в/в, струйно, в 1-й и 5-й дни. Интервал между курсами 4 нед.

Схема PC: Цисплатин (Р) 100 мг/м2 в/в во 2, 5, 8-й дни. Циклофосфан (С) 1000 мг/м2 в/в, в 1-й день. Проводятся два цикла с интервалом 5—6 нед.

Схема CHAP: Циклофосфан (С) 600 мг/м2 в/в, в 1-й день. Тексаметил (Н) 200 мг/м2 внутрь, в 8 и 22-й дни. Адриамицин (А) 25 мг/м2 в/в, в 1-й день. Цисплатин (Р) 50 мг/м2 в/в, в 1 и 5-й дни. Циклы повторяют ежемесячно.

Схема IMFL: Интрон-А (I) 10 млн ME в/м в 1-й день и 7 млн ME в день, 1—3-й дни. Митомицин (М) 8 мг/м2 в/в, в 1-й день. Фторурацил (Р) 750 мг/м2 в/в, инфузия в 1-3-й дни. Лейковерин (L) 500 мг/м2 в/в, инфузия, в 1-3-й дни. Циклы повторяют каждые 4 нед.

Возможно также введение интрона-А внутрибрюшинно в дозе от 5-Ю млн ME до 5080 млн ME.

Оптимальной схемой лечения рака яичников считается следующая: 75 мг/м2 цисплатина + 250 мг/м2 паклитаксела + 750 мг/м2 циклофосфана с параллельным введением 10 мг/кг G-CSF в течение 9 дней в качестве поддерживающей терапии.

С новых позиций испытываются и терапевтические возможности растительного препарата таксол. Препарат рекомендуется больным, резистентным к химиотерапии первой линии, включающей цисплатин; больным с рецидивами опухоли и при метастазирующем раке яичников. Таксол используется в виде монохимиотерапии в дозе 175 мг/м2 в/в инфузионно в течение 3 ч один раз в 3 нед. Отмечаются побочные эффекты: миелодепрессия, периферическая нейропатия. Повторный курс назначают после нормализации показателей крови (нейтрофилы, тромбоциты) и ликвидации периферической нейропатии, либо дозу снижают на 20 %.

Изучается возможность применения препаратов интерферона (интерферон-А) в процессе полихимиотерапии для лечения больных, резистентных к платине.

Некоторые авторы считают наиболее эффективным введение химиопрепаратов (цисплатин) интраперитонеально по сравнению с его внутривенным введением. Возможно в сочетании с химиотерапией применение гозерелина (золадекс) для лечения больных с прогрессирующим раком яичников. Рекомендуемая схема применения: 3,6 мг золадекса на 1, 8 и 28-е сутки первого месяца, далее 1 раз в 4 нед., либо декапептил-депо в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в месяц в течение 3 мес.

Лучевой метод лечения в этом комплексе рекомендуется как дополнительный при локальных поражениях в ректовагинальном пространстве, метастазах в отдаленные лимфоузлы (паховые, надключичные, подмышечные) и солитарных метастазах в легкие.

Осложнения химиотерапии. Осложнения могут возникать в процессе или после лечения. Они обусловлены токсическим или иммунодепрессивным действием цитостатиков. Осложнения проявляются дискомфортом желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос), выпадением волос, угнетением кроветворной системы и местным раздражающим действием при внутривенном введении. При попадании этих препаратов под кожу они вызывают инфильтраты, некрозы, флебиты. Наиболее частым осложнением является угнетение костного мозга, которое выражается в лейкопении, тромбоцитопении и анемии. Поэтому необходим контроль за состоянием периферической крови. Анализ крови должен проводиться каждые пять дней. При снижении количества лейкоцитов, тромбоцитов химиотерапию целесообразно прекратить.

С целью профилактики осложнений при химиотерапии назначают витамины (В1, В2, В6, С), галаскорбин, обладающий Ри С-витаминной активностью. Переливание крови или ее компонентов (лейкоцитарную и тромбоцитарную массы и плазму) необходимо проводить 1—2 раза в нед.

При уменьшении лейкоцитов до 3,5х109/л необходимо назначить гемостимуляторы: лейкоген (по 0,02 г 3 раза в день, в течение 7 дней), затем пентоксил по 0,3 г 3 раза в день и нуклеиновокислый натрий — 5 % раствор по 5 мл в/м в течение 10—14дней.

Цисплатин представляет собой очень токсичный препарат. До применения антагонистов серотонина серьезными осложнениями были тошнота и рвота, иногда длившиеся несколько дней. Хотя одновременно с введением цисплатина внутривенно вводят жидкости, возможно необратимое поражение почек. Сообщалось, что повышенные дозы, накапливающиеся в организме, вызывают периферическую нейропатию и глухоту. Иногда возникают электролитные нарушения, такие как гипомагниемия. В отличие от большинства цитостатиков, угнетения костного мозга обычно не происходит (если нет анемии).

Карбоплатин при раке яичников столь же эффективен, как и цисплатин. Тошнота и рвота при его применении выражены меньше, токсичность для почек незначительна. Нейротоксичность встречается редко, снижение слуха протекает в субклинической форме. Отсутствие почечной токсичности означает, что введение карбоплатина не нужно сочетать с инфузией жидкости. Дозу вычисляют в зависимости от скорости клубочковой фильтрации, используя формулу для расчета площади под кривой.

При увеличении дозы таксола сенсорная нейропатия и нейтропения встречаются чаще. 24-часовая инфузия часто сопровождается нейтропенией 4-й степени. Другие формы токсичности, такие какмиалгия и артралгия, зависят от дозы препарата и никогда не бывают тяжелыми. Тошнота и рвота выражены очень слабо, но независимо от дозы и режима введения препарата обычно происходит полное выпадение волос. Брадикардия и гипотензия, как правило, протекают бессимптомно.

После окончания курса химиотерапии рекомендуется в течение двух недель проводить наблюдение за показателями крови, так как эти препараты обладают кумулятивным действием.

Беспорядочная и бесконтрольная химиотерапия может привести к необратимой аплазии кроветворной ткани и гибели больной.

Выявлены также нарушения в активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), особенно у больных со злокачественными опухолями яичников III—ІV стадии. Вероятно, происходит накопление токсичных продуктов, воздействие которых на организм приводит к понижению резистентности к опухолевому росту и снижению эффективности лечения. Исходя из этого, для регуляции процессов ПОЛ и повышения резистентности организма рекомендуются препараты, обладающие антиоксидантными свойствами. Это позволяет нормализовать процессы, протекающие в клеточных мембранах всех органов, повысить резистентность больных и результативность лечения.

С целью своевременного выявления токсичности препаратов рекомендуется ультразвуковой гемолиз эритроцитов. Этот метод позволяет выявить изменение прочности мембраны эритроцитов и прогнозировать проявления токсических осложнений при проводимой лекарственной терапии, а также предупреждать токсические осложнения до их клинических проявлений.