Методы лечения бесплодных супружеских пар

Рис. 7.7. Взятие ооцита под контролем УЗИ. Производят последовательную пункцию отдельных фолликулов с аспирацией фолликулярной жидкости. Полученные образцы передают в лабораторию для идентификации ооцитов. Процедуру следует проводить осторожно, чтобы не повредить крупные сосуды

Рис. 7.8. Трансцервикальный перенос эмбриона: а — перенос эмбриона в область дна матки; б — перенос эмбриона в маточную трубу

Методами лечения бесплодия, применяющимися в настоящее время являются:

1.    Стандартная программа экстракорпорального оплодотворения (экстракорпоральное оплодотворение).
2.    Трансцервикальный перенос гамет (перенос гамет в маточную трубу) и зигот (перенос зиготы в маточную трубу) в маточные трубы.
3.    Программа суррогатного материнства.
4.    экстракорпоральное оплодотворение с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (экстракорпоральное оплодотворение+Икетостероиды И).
5.    Программа донации ооцитов.
6.    экстракорпоральное оплодотворение+Икетостероиды И в сочетании с чрескожной аспирацией сперматозоидов из яичка или его придатка.
7.    Сочетание экстракорпоральное оплодотворение с программами при криоконсервированных эмбрионах (CRYO).

Показаниями к лечению с помощью стандартной программы экстракорпоральное оплодотворение являются:

1.    Абсолютное трубное бесплодие, обусловленное отсутствием обеих маточных труб.
2.    Стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, вызванное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы) и/или спаечным процессом в малом тазу, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия.
3.    Эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6—12 мес.
4.    Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет.
5.    Бесплодие, связанное с мужским фактором (олиго-, астено-, тератозооспермией I—II степени).
6.    Бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию.
7. Сочетание указанных форм бесплодия.

Показаниями для проведения лечения методом перенос гамет в маточную трубу являются:

1.    Бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4—6 менструальных циклах.
2.    Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза.
3.    Бесплодие неясной этиологии.

Показания для лечения методом перенос зиготы в маточную трубу те же, что и для перенос гамет в маточную трубу, но в сочетании с мужским фактором, ведущим к инфертильности.

Показаниями для лечения методами с помощью донации ооцитов считают такие формы эндокринного бесплодия, при которых невозможно получение собственных или полноценных яйцеклеток. К таким состояниям относятся:

1.    Дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46,XX), смешанная форма (кариотип 46, XY), синдром Шерешевского—Тернера (кариотип 45,Х0).
2.    Синдром преждевременного истощения яичников.
3.    Синдром ареактивных яичников.
4.    Посткастрационный синдром.
5.    Отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в неоднократных предшествующих попытках лечения методом экстракорпоральное оплодотворение.
6.    Естественная менопауза.
7.    Возможность передачи потомству по женской линии тяжелых генетически обусловленных заболеваний.

Показанием к применению программы суррогатного материнства является отсутствие или неполноценность матки у бесплодной пациентки.

Показаниями к лечению методом экстракорпоральное оплодотворение+Икетостероиды считают:

1.    Бесплодие, обусловленное мужским фактором, при критических нарушениях сперматогенеза.
2.    Отсутствие оплодотворения в предшествующих 2 попытках стандартной процедуры экстракорпоральное оплодотворение.

В редких случаях показанием для лечения этим методом может являться:

1.    Наличие у мужа или жены антиспермальных антител.

2.    Ретроградная эякуляция при выраженных нарушениях качества и количества сперматозоидов.

Показанием к использованию программы экстракорпоральное оплодотворение+ Икетостероиды+транскутанная аспирация из эпидидимиса/аспирация из яичка с помощью тонкой иглы является отсутствие сперматозоидов в эякуляте при их наличии в яичке или его придатке.

Показанием для применения программы CRYO считают:

1.    Отсутствие или прерывание беременности при предшествующей попытке лечения при дополнительном наличии криоконсервированных эмбрионов.
2.    Воздержание от переноса эмбрионов в предшествующем лечебном цикле.

Условиями, обеспечивающими возможность применения стандартной программы экстракорпоральное оплодотворение, являются:

1.    Возможность наблюдения и коррекции роста и развития фолликулов в яичниках.
2.    Наличие и доступ для пункции под контролем УЗИ хотя бы одного яичника.
3.    Наличие полноценной матки.
4.    Концентрация сперматозоидов в сперме не менее 5 млн/мл, линейно-поступательное движение не менее, чем у 20 % из них, морфологически нормальных спермиев не менее 30% (нарушение сперматогенеза I—II степени).

Кроме того, необходимо:

•    Для перенос гамет в маточную трубу — наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой маточной трубы, нормальные показатели спермограммы.
•    Для перенос зиготы в маточную трубу — наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой маточной трубы при олиго-, астено-, тератозооспермии у мужа не ниже II степени.
•    Для донации ооцитов — наличие у пациентки-реципиентки полноценной матки, фертильной (или условно фертильной) спермы ее мужа и наличие ооцитов донора.
•    Для суррогатного материнства — наличие у суррогатной матери полноценной матки, а у генетических родителей — возможность получения полноценных ооцитов и живых сперматозоидов.
•    Для ИкетостероидыИ, транскутанная аспирация из эпидидимиса/аспирация из яичка с помощью тонкой иглы — наличие живых сперматозоидов.
•    Для CRYO — наличие полноценных эмбрионов.

Противопоказания для использования вспомогательные репродуктивные технологии:

1. Состояние пациенток, связанные с перспективой возникновения опасности для их здоровья и жизни (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказано оперативное вмешательство, беременность и роды).
2.    Психические заболевания в семье, препятствующие воспитанию детей или его существенно затрудняющие.
3.    Наличие у пациенток (в том числе в анамнезе) злокачественных и пограничных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.

Этапы лечения стандартным методом экстракорпоральное оплодотворение:

1.    Диагностика причины бесплодия и отбор супружеских пар.
2.    Стимуляция суперовуляции.
3.    Мониторинг роста и развития фолликулов (УЗ и гормональный).
4.    Трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ и получение преовуляторных ооцитов (рис. 7.7).
5.    Получение спермы и подготовка ее к инсеминации in vitro.
6.    Инсеминация ооцитов in vitro, культивирование половых клеток, установление факта оплодотворения ооцитов и дробления эмбрионов.
7.    Перенос эмбрионов в область дна матки матери (рис. 7.8, а).
8.    Поддержка лютеиновой фазы лечебного менструального цикла.
9.    Диагностика беременности, ее ведение и родоразрешение.

Лечение путем перенос гамет в маточную трубу отличается от стандартной программы экстракорпоральное оплодотворение лишь заменой этапов 6 и 7 соответственно на следующие:

1.    Культивирование гамет (сперматозоидов и ооцитов).
2.    Трансцервикальный или трансабдоминальный перенос гамет в маточную трубу.

Методика перенос зиготы в маточную трубу отличается исключением факта установления дробления эмбриона незамедлительным выполнением этапа 7 в виде трансцервикального переноса зигот в маточную трубу.

При использовании методов перенос гамет в маточную трубу и перенос зиготы в маточную трубу гаметы или зиготы переносят только в одну проводимую маточную трубу, вне зависимости от состояния другой трубы (рис. 7.8, б).

Лечение методом донации ооцитов включает з себя:

1.    Подготовку матки реципиентки к переносу эмбрионов с помощью заместительной гормонотерапии (под контролем мониторинга содержания эстрадиол И прогестерона в сыворотке крови).
2.    Проведение лечения пациентки-донора по стандартному варианту процедур экстракорпоральное оплодотворение до этапа 6 включительно, с использованием спермы мужа пациентки-реципиентки.
3.    Перенос в матку пациентки-реципиентки эмбрионов, развившихся после оплодотворения in vitro ооцитов пациентки-донора сперматозоидами мужа реципиентки.

Этапы 8 и 9 стандартной процедуры экстракорпоральное оплодотворение являются завершающими и в программе ОД.

В программе суррогатного материнства этапы 7, 8, 9 стандартной программы экстракорпоральное оплодотворение выполняются с привлечением суррогатной матери, в программах, включающих ИкетостероидыИ, инсеминацию ооцитов (этап 6) осуществляют с помощью микроманипуляционной техники.

Этап 5 в программах транскутанная аспирация из эпидидимиса/аспирация из яичка с помощью тонкой иглы включает перкутанное получение сперматозоидов из яичка и его придатка; в программе CRYO этап 6 завершается программированным замораживанием «лишних» эмбрионов, которые после размораживания переносят в матку обычно в следующем естественном «нестимулированном» менструальном цикле (этап 7).

Стимуляция суперовуляции при использовании всех методов вспомогательной репродукции осуществляется исходя из определенных принципов. В частности, пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого проводят через 35-36 ч после введения овуляторной дозы хорионический гонадотропин под контролем УЗИ яичника. Трансвагинально пунктируют и аспирируют все фолликулы диаметром более 14 мм.

Сперму получают от мужа или (по показаниям) от донора путем мастурбации сразу после успешно выполненной пункции. Ее подготовку к оплодотворению in vitro (капацитацию сперматозоидов) производят по методике «swim up». Последняя заключается в отмывании сперматозоидов от семенной плазмы, содержащей вещества, ингибирующие активность спермиев, в специальной среде путем двухкратного центрифугирования по 10 мин при 1 500 об./мин.

Инсеминацию ооцитов in vitro обычно выполняют спустя 5 ч после пункции фолликулов из расчета 50—100 тыс. подвижных сперматозоидов на 1 ооцит.

Во всех методах лечения, за исключением перенос гамет в маточную трубу, факт оплодотворения ооцитов оценивают по наличию в них двух пронуклеусов.

Перенос эмбрионов в матку матери осуществляют трансцервикально с помощью специального катетера в 5—20 мкл культуральной среды через 48—72 или 96 ч после пункции. Переносят обычно не более 4 эмбрионов. После переноса пациентка в течение 1—2 ч находится в горизонтальном положении на спине, затем уезжает домой. Все процедуры проводят в амбулаторных условиях.

С целью обеспечения полноценности лютеиновой фазы всем пациенткам дополнительно вводят хорионический гонадотропин по 5 тыс. ЕД в/м в день переноса эмбрионов, гамет и преэмбрионов, а так же через 3 и 6 дней после этого или 2,5 % масляный раствор прогестерона по 50—100 мг в/м ежедневно, начиная со дня пункции фолликулов.

На +14 день (день 0 — день пункции) с целью подтверждения факта наступившей беременности определяют наличие хорионический гонадотропин в моче (качественный анализ) или р-субъединицы хорионический гонадотропин в сыворотке крови (количественный анализ).

При задержке менструации на 1,5—2 нед. с целью подтверждения факта беременности и установления числа и локализации имплантировавшихся эмбрионов проводят ультразвуковое исследование, а в 1 триместре беременности в динамике по показаниям.

При наступлении беременности тремя и более плодами по желанию пациенток проводят инструментальную редукцию числа эмбрионов. Манипуляцию осуществляют при сроке беременности 9—10 нед., когда копчико-теменной размер эмбрионов равен 2—3 см. В эти сроки операция наименее травматична и наиболее безопасна для сохраняемых эмбрионов. Селекция зародышей зависит от их размеров и локализации: стремятся сохранить наиболее крупные эмбрионы с четкими контурами структур, расположенные ближе ко дну матки.

При диагностировании с применением УЗИ и определения хорионический гонадотропин в сыворотке крови эктопической (трубной) беременности, пациенток госпитализируют и лапароскопическим доступом проводят хирургическое лечение.

Пациенток с наступившей маточной беременностью ведут в соответствии с общепринятыми принципами современного акушерства.

Четкая диагностика причин бесплодия и тактика ведения больных, предполагающая использование современных репродуктивных технологий приводит к наступлению беременности у 40—70% ранее бесплодных пациентов. Эффективность излечения бесплодия зависит от нарушения репродуктивной системы, сочетания факторов, являющихся причинами инфертильности, возраста супружеской пары, длительности бесплодия и адекватности лечебных мероприятий.