Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Посткоитальный тест

Посткоитальный тест является основным методом диагностики шеечного фактора бесплодия. Он должен проводиться во время, максимально приближенное к моменту овуляции. Пара предупреждается о необходимости воздержания от половых контактов на протяжении двух дней перед тестом. Также во время этих двух дней не следует проводить влагалищные души и вводить любые интравагинальные препараты.

Методика проведения посткоитального теста следующая. С помощью влагалищного зеркала (зеркало должно быть сухое) производят забор цервикальной слизи. Оценку качества цервикальной слизи рассматривают по 5 параметрам: объем, вязкость, растяжимость, кристаллизация и клеточность. Образец слизи помещают на предметное стекло и исследуют под микроскопом. В процессе анализа подсчитывают количество сперматозоидов в одном поле зрения, вычисляют процент подвижных сперматозоидов и качество поступательных движений.

Дискутабельным остается вопрос о том, за сколько часов до проведения теста должен происходить коитус. Ряд авторов считают, что тест нужно проводить через 2—3 ч после коитуса, поскольку в это время наблюдается максимальная концентрация спермы. Напротив, другие утверждают, что цервикальный канал выполняет функцию резервуара спермы, в связи с чем тест проводят минимум через 6 ч после полового контакта. Существует также мнение, что в проведении теста большое значение имеет оценка длительности жизни сперматозоидов, что обусловливает необходимость проведения теста через 10—16 ч после коитуса.

Клиническое значение поскоитального теста в отношении прогноза фертильности пары крайне противоречиво. Так, существуют качественно проведенные проспективные исследования, свидетельствующие о высокой прогностической ценности поскоитального теста. В то же время существуют не менее качественно проведенные исследования с противоположными результатами.

Низкая прогностическая ценность этого теста в дальнейшем была подтверждена с использованием лапароскопии. С помощью лапароскопического доступа производили взятие перитонеальной жидкости во время предполагаемой овуляции. В 56 % случаев у пациенток с отрицательным посткоитальным тестом (менее 5 сперматозоидов в одном поле зрения) в перитонеальной жидкости обнаруживалось большое количество подвижных сперматозоидов. Напротив, лишь у 53 % женщин с положительным посткоитальным тестом в перитонеальной жидкости удалось обнаружить сперматозоиды.

Противоречия наблюдаются и в отношении того, что считать положительным тестом, а что отрицательным. Диапазон минимального количества подвижных сперматозоидов в одном поле зрения, после которого тест считается положительным, крайне велик, и составляет от 5 до 20 сперматозоидов. Кроме того, дополнительной трудностью для объективной оценки результатов теста служит тот факт, что не всегда момент проведения теста совпадает с овуляцией, что отражается на характеристике цервикальной слизи.

Основные причины отрицательного посткоитального теста:
•    Мужские факторы:
    -    олигоспермия;
    -    олигоастеноспермия.
•    Сексуальные дисфункции.
•    Цервикальные факторы:
    -    неточный выбор момента проведения теста или раннее взятие цервикальной слизи;
    -    гипоэстрогения;
    -    стеноз цервикального канала;
    -    рубцовые изменения шейки;
    -    цервицит;
    -    пролапс шейки матки;
    -    прием клостилбегита;
    -    нарушения взаимодействия спермы и цервикальной слизи.
•    Идиопатические факторы.
•    Иммунные факторы.

Таким образом, отрицательные повторные результаты посткоитального теста позволяют предполагать наличие олигоастеноспермии, нарушений в цервикальной слизи или неадекватного взаимодействия спермы с цервикальной слизью. В пользу мужского фактора бесплодия будет говорить сочетание отрицательного поскоитального теста с наличием повторяющихся изменений в спермограмме.

Изменения цервикальной слизи могут быть обусловлены гормональными, анатомическими или инфекционными причинами. Любое гипоэстрогенное состояние неблагоприятным образом отражается на цервикальной слизи. Даже незначительные нарушения созревания фолликула приводят к изменению секреции эстрадиола, что особенно проявляется в преовуляторный период.

Прием клостилбегита всегда должен учитываться при оценке посткоитального теста, поскольку известно, что этот препарат в ряде случаев может оказывать антиэстрогенный эффект на цервикальную слизь.

Анатомические дефекты шейки матки, такие как гипоплазия шейки или ее стеноз, также могут отражаться на состоянии цервикальной слизи. Рубцовые изменения шейки после различных манипуляций, пролапс шейки, острый или хронический цервицит — все эти состояния могут приводить к изменениям цервикальной слизи.

Подозрение на наличие сексуальных дисфункций обычно возникает в том случае, когда во время проведения посткоитального теста не удается обнаружить сперматозоидов в образце цервикальной слизи, в то время как параметры спермограммы и цервикальной слизи находятся в пределах нормы. Сексуальные дисфункции могут быть представлены импотенцией, преждевременной или ретроградной эякуляцией, а также вагинизмом. Кроме этого, в случае выраженного ожирения женщины возможна ситуация, при которой партнер не способен глубоко проникнуть во влагалище и во время эякуляции сперма не попадает в задний влагалищный свод.

Если при анализе поскоитального теста в образце цервикальной слизи выявляются неподвижные, колеблющиеся сперматозоиды, то в таком случае можно предполагать наличие иммунологических причин бесплодия. Наличие иммунологического бесплодия можно заподозрить и при анализе спермограммы. Характерными изменениями будут наличие агглютинации сперматозоидов и снижение их подвижности.

В иммунологический конфликт могут быть вовлечены оба звена иммунной системы, т.е. клеточное и гуморальное. In vitro растворимые продукты, секретируемые макрофагами и лимфоцитами, способны ингибировать подвижность сперматозоидов.

Антиспермальные антитела обнаруживаются в сперме, цервикальной слизи и в сыворотке крови, как мужчин, так и женщин. Эти антитела могут секретироваться локально в репродуктивном тракте или могут быть ассоциированы с циркулирующими антителами в сыворотке крови. Наличие антиспермальных антител в сперме и цервикальной слизи в большей степени могут указывать на наличие иммунологического конфликта, нежели обнаружение антиспермальных антител в сыворотке крови. Кроме этого было установлено отсутствие корреляции между концентрацией антиспермальных антител в сыворотке и цервикальной слизи. Точный механизм реализации иммунного конфликта до конца не изучен, однако, предполагается, что антиспермальные антитела могут нарушать процессы транспорта сперматозоидов, контакта с яйцеклеткой и фагоцитарной активности макрофагов.

Иммунная реакция на сперматозоиды не развивается по принципу «все или ничего». Напротив, количество антиспермальных антител в репродуктивном тракте определяет степень нарушения фертильной функции. Например, если менее 50 % сперматозоидов связаны с антиспермальными антителами, количество подвижных сперматозоидов в цервикальной слизи при проведении посткоитального теста не отличается от такового у пар с отсутствием антиспермальных антител. Помимо этого, иногда наблюдается спонтанная ремиссия иммунитета в отношении сперматозоидов.

Возникновение антиспермальных антител обусловлено многими факторами. Повышение риска появления антиспермальных антител ассоциировано с вазэктомией, воспалительными заболеваниями половых органов, попаданием спермы в желудочно-кишечный тракт, травмой мошонки, воздействием высоких температур и перенесенной биопсией яичка.

Существует ряд методов выявления антиспермальных антител, однако наибольшее распространение получил так называемый MAR-тест (mixed antiglobulin reaction). Это высокоинформативный, достоверный и простой в выполнении метод определения процента сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, и оценки их локализации на поверхности при фазово-контрастной микроскопии. С помощью данного теста возможно определение иммуноглобулинов двух классов — IgG и IgA. Обычно при значении MAR-теста 50% и более ставят диагноз иммунологического бесплодия.