Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Стимуляция овуляции

Стимуляция овуляции проводится менопаузальным гонадотропином человека, рекомбинантным р-фолликулостимулирующий гормон, кломифеном. Выбор препарата определяется уровнем лютеинизирующий гормон и эстрадиола.

Препарат (хумегон, пергонал, меногон) назначают с 3—5-го дня менструального цикла. Начальную дозу подбирают индивидуально, в зависимости от исходных гормональных характеристик: при содержании эстрадиола равного 50—70 нмоль/л — по 2 ампулы в день, 30-50 нмоль/л — по 3 ампулы в день, менее 30 нмоль/л — по 4 ампулы в день. Суточную дозу вводят одномоментно внутримышечно в одно и то же время.

Каждый цикл стимуляции проводится под тщательным клинико-лабораторным контролем. Обязательно ежедневное измерение базальной температуры. Перед началом стимуляции производят УЗИ матки и яичников, определяют уровень эстрадиола. Через 5—7 дней после начала лечения (латентная фаза фолликулогенеза) УЗИ повторяют, определяют цервикальное число, уровень эстрадиола в динамике. При увеличении цервикального числа до 5—6 баллов, появлении в яичниках фолликулов диаметром около 10 мм, росте эндометрия (М-эхо) до 5 мм выбранная доза препарата считается адекватной и продолжается его введение в той же дозе.

При отсутствии реакции со стороны яичников дозу увеличивают на 1-2 ампулы. Далее повторно УЗИ, определение цервикального числа проводятся через день. Фолликулогенез считается адекватным (фаза активного фолликулогенеза) при росте фолликула на 2 мм за сутки, увеличении цервикального числа на 2 балла. В этом случае дозу препарата не меняют. При слишком быстром росте показателей она может быть снижена на одну ампулу. Фаза активного фолликулогенеза длится обычно 4—5 дней и заканчивается к 10—12-му дню после начала стимуляции.

При достижении размера доминантного фолликула равного 18—20 мм контрольный осмотр и УЗИ проводят ежедневно; дозу вводимого препарата можно уменьшить, так как зрелые фолликулы имеют способность к самостоятельному росту. При достижении цервикального числа 10—12 баллов, толщины эндометрия — 10—12 мм введение препарата прекращают и через сутки после последней инъекции вводят овуляторную дозу хорионического гонадотропина (прегнил, профази, хорагон) 10 тыс. ЕД внутримышечно однократно; рекомендуется коитус в течение последующих 24—72 ч.

Контрольный осмотр производят через 48—72 ч после введения хорионический гонадотропин для констатации овуляции. Признаки овуляции: УЗИ — уменьшение размеров доминантного фолликула или его исчезновение, нечеткость контуров, появление внутри фолликула дополнительной эхоструктуры (сгусток крови), появление жидкости в позадиматочном пространстве. Происходит также уменьшение цервикального числа и подъем базальной температуры. Как правило, во вторую фазу менструального цикла назначают дюфастон по 1 таблетке (10 мг) в день.

Если после введения овуляторной дозы хорионический гонадотропин через 48—72 ч признаки овуляции, описанные выше, отсутствуют, в яичниках продолжает визуализироваться доминантный фолликул, цервикальное число остается высоким — возможно повторное введение 10 тыс. ЕД препарата с последующим осмотром через 48 ч. Ведение лютейновой фазы аналогично описанному выше.

На 14—16-й день подъема базальной температуры (не ранее 7 дней после последней поддерживающей дозы хорионический гонадотропин) определяют концентрацию β -субъединицы хорионический гонадотропин в сыворотке крови для диагностики беременности. При положительной реакции констатируют беременность, продолжают введение гестагенов. На 20—21-й день подъема базальной температуры проводят УЗИ, при котором возможно диагностировать плодное яйцо в полости матки. При его отсутствии через 5—7 дней проводят повторное УЗИ и определение β -субъединицы хорионический гонадотропин в сыворотке крови. Учитывая, что индуцированная беременность относится к группе высокого риска невынашивания, ведение таких больных проводится в специализированном лечебном учреждении под тщательным наблюдением.

При отрицательной реакции (отсутствие беременности), дожидаются менструальноподобной реакции. На 3—5-й день проводят УЗИ и решают вопрос о возможности проведения повторного курса стимуляции овуляции (при отсутствии кист яичников) обычно теми же дозами менопаузального гонадотропина, что и в первом цикле, если доза была адекватной. Стимуляция овуляции проводится не более 3-х циклов подряд. При наличии кист более 15 мм в диаметре показано назначение комбинированных монофазных эстроген-гестагенных препаратов (марвелон, фемоден) в течение 1-2 циклов. При исчезновении кист проводится повторная стимуляция овуляция. Отсутствие беременности, несмотря на многократные циклы стимуляции овуляции при адекватном фолликулогенезе и полноценной овуляции, заставляет более тщательно искать дополнительные факторы бесплодия.

В ряде случаев, когда увеличение дозы менопаузального гонадотропина до 5—6 ампул в день не приводит к активному фолликулогенезу (нет роста фолликулов, цервикальное число менее 5 баллов), введение препарата продолжается не более 10-12 дней после начала стимуляции; при отсутствии положительной динамики лечение прекращают. В этом случае проводят дополнительное гормональное исследование, подготовительную терапию с учетом выявленных нарушений и ставят вопрос о донорстве яйцеклетки и суррогатном материнстве.

При наличии высокого уровня лютеинизирующий гормон (более 15 МЕ/л) целесообразно перед индукцией овуляции проводить десенситизацию гипоталамогипофизарных структур с помощью агонистов гонадолиберина (декапептил, золадекс). Декапептил-депо вводят однократно в дозе 3,75 мг подкожно в складку живота на уровне пупка на 21-й день менструального цикла. Через 10—12 дней проводится контроль уровня эстрадиола в крови; при содержании меньше 100 нмоль/л начинают стимуляцию овуляции. При недостаточном снижении уровня эстрадиола вводят вторую дозу декапептиладепо и через 10—12 дней повторно оценивают степень подавления активности гипоталамо-гипофизарной системы. Возможно ежедневное введение декапептила-депо (0,1 мг) с 21-го дня цикла под контролем уровня эстрадиола.

Стимуляция овуляции кломифеном проводится при уровне эстрадиола не менее 100 нмоль/л. Нецелесообразно применение кломифена при высокой концентрации лютеинизирующий гормон (более 15 МЕ/л). Препарат вводят с 5-го дня менструального цикла в дозе 100 мг в сутки в течение 5 дней. Использование суточной дозы 50 мг нецелесообразно. Контрольный осмотр проводят на 10-й день цикла (1-й день отмены кломифена) и оценивают диаметр доминантного фолликула, концентрацию эстрадиола в крови, цервикальное число в динамике.

Осмотры проводят через день, в преовуляторном периоде — ежедневно. При наличии зрелого фолликула, концентрации эстрадиола 500—2 000 нмоль/л (в зависимости от числа зрелых фолликулов) и достаточном количестве цервикальной слизи вводят овуляторную дозу хорионический гонадотропин 10 тыс. ЕД. При использовании кломифена может наблюдаться антиэстрогенный эффект и снижение цервикального числа. В этом случае возможно применение эстрогенов в периовуляторный период (микрофоллин по 1—2 таблетки с 11-го дня цикла). Через 48 ч после введения хорионический гонадотропин проводят осмотр, УЗИ и при констатации овуляции лютеиновую фазу цикла ведут аналогично описанной ниже.

Диагностику беременности проводят на 14—16-й день подъема базальной температуры путем определения уровня (3-субъединицы хорионический гонадотропин в крови. При отсутствии беременности несмотря на адекватный фолликулогенез, можно провести повторный курс стимуляции кломифеном в той же дозе (при отсутствии кист в яичниках), но не более 3-х циклов подряд. При отсутствии зрелых фолликулов и достаточного уровня эстрадиола через 5—6 дней после отмены кломифена овуляторную дозу хорионический гонадотропин не вводят, назначают гестагены в течение 10 дней для получения менструальноподобной реакции. В этих случаях нецелесообразно проводить повторные курсы стимуляции кломифеном и увеличивать дозу препарата до 150 мг в сутки, так как усиливается периферический антиэстрогенный эффект.

Препаратами выбора для стимуляции овуляции при гипоталамо-гипофизарной дисфункции является стимуляторы нового поколения — рекомбинантный р-фолликулостимулирующий гормон (р-фолликулостимулирующий гормон) пурегон (органон, Нидерланды) и гонал-Ф (сероно, Швейцария), полученные в результате принципиально новой молекулярно-генетической технологии, основанной на предварительном внедрении в клетки яичников китайского хомячка плазмид с генами, кодирующими две субъединицы р-фолликулостимулирующий гормон человека с последующим клонированием этих клеток.

В отличие от менопаузального гонадотропина, р-фолликулостимулирующий гормон полностью лишен активности лютеинизирующий гормон, не содержит примесей белка, обладает высокой удельной активностью и большей воспроизводимостью свойств между партиями препарата в результате строгого контроля за условиями его производства. Отмеченные характеристики р-фолликулостимулирующий гормон позволяют стимулировать наиболее адекватный фолликулогенез при лечении ановуляторного бесплодия у пациенток с собственной лютеинизирующий гормон-активностью, особенно при синдроме поликистозных яичников.

Особенностью цикла, индуцированного р-фолликулостимулирующий гормон, является рост небольшого числа фолликулов, а также возможность развития одного доминантного фолликула с относительно низким пиком эстрадиола, что имеет место при спонтанном менструальном цикле. Это делает стимуляцию овуляции р-фолликулостимулирующий гормон более физиологичной, позволяет сократить частоту осложнений и побочных действий и повысить эффективность и безопасность индукции овуляции. Лечение проводят с 3—5-го дня менструального цикла под тщательным динамическим эхографическим и гормональным контролем. Начальная доза препарата составляет обычно 1—2 ампулы (50—100 ME) в день в течение 5—7 дней с последующей коррекцией дозы и длительности введения препарата в зависимости от ответной реакции яичников, которая оценивается по общепринятым критериям.

При адекватно подобранной дозе лечение продолжают до образования фолликула диаметром 18—20 мм и пика эстрадиола ( при наличии одного доминантного фолликула пик эстрадиола не должен превышать 500—600 нмоль/л), после чего вводят овуляторную дозу хорионический гонадотропин и через 48—72 ч оценивают овуляцию. При индукции рекомбинантным р-фолликулостимулирующий гормон возможна спонтанная овуляция без экзогенного введения хорионический гонадотропин, которая констатируется на основании общепринятых критериев (исчезновение периовуляторного фолликула, наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие желтого тела, снижение уровня эстрадиола).

При надпочечниковой гиперандрогении, для подготовки к стимуляции овуляции назначают преднизолон или дексаметазон по 1/2—2 таблетки в день в зависимости от уровня ДГЭА и 17-оксипрогестерон в крови в течение 3—6 мес. до нормализации их содержания. При компенсации гиперандрогении приступают к стимуляции овуляции.

При яичниковой гиперандрогении для подготовки к стимуляции овуляции применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с антиандрогенным действием (диане-35, марвелон) с 1-го по 21-й день менструального цикла в течение 3—6 мес.

При кистозно-измененных яичниках с наличием кист более 15 мм в диаметре, утолщении капсулы, высоком уровне лютеинизирующий гормон, рекомендуется оперативное вмешательство эндоскопическим доступом. При отсутствии наступления беременности в течение 3—4 циклов после операции целесообразно проведение стимуляции овуляции.