Основное меню:
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter
Реклама:
Условия и методы прерывания беременности в поздние сроки
Прерывание беременности в поздние сроки проводится согласно инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям (утв. МЗ РФ от 14 октября 2003 г. № 484) и инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности (утв. приказом МЗ РФ от 14 октября 2003 г. № 484).
Основные методы прерывания беременности во втором триместре:
• амниоинфузия гиперосмолярных растворов, в основном 20 % раствора натрия хлорида;
• применение простагландинов (интраамниальное, экстраамниальное, парентеральное, влагалищное);
• дилатация и эвакуация (до 16 нед. беременности);
• комбинированные методы;
• гистеротомия (абдоминальная или вагинальная).
Последний метод, по мнению Международной консультативной группы экспертов, не должен использоваться для прерывания беременности во II триместре.
Методы прерывания беременности поздних сроков подробно описаны в информационном письме «Прерывание беременности во втором триместре», изданном в 1999 г.
Оптимальным вариантом прерывания беременности во II триместре является метод, при котором аборт по течению будет максимально приближен к течению родового акта, не сопряженный с манипуляциями на плодном яйце. Для успешного проведения такого безопасного аборта необходимо обеспечение двух этапов: подготовки (созревания) шейки матки и возбуждения сократительной деятельности матки.
Подготовку шейки матки осуществляют с помощью препаратов цервипрост («Organon», Нидерланды) и препидил-гель («Upjohn», США). Используют также ламинарии среднего размера (0—8 мм) в количестве от 1 до 4 в зависимости от ширины (проходимости) цервикального канала.
Цервипрост и препидил-гель представляют собой препараты, содержащие естественный простагландин эстрадиол (динопростон 0,5 мг) в полидекстриновом (силиконовом) геле (2,5 мл). В физиологических условиях динопростон продуцируется в шейке матки в начале родов. Вызывая преходящие структурные изменения в соединительной ткани, он оказывает местное действие и способствует созреванию шейки матки. Эффективность действия простагландинов значительно увеличивается при совместном использовании их с ламинариями.
Тампоны ламинарии (гидрофильные расширители) — это сухие стебли морских водорослей длиной 5 см, различного диаметра. Один или несколько тампонов вводят в канал шейки матки так, чтобы один конец тампона проник через внутренний зев, в то время как другой остается во влагалище. Обезболивание при проведении процедуры необязательно. Тампоны абсорбируют воду из выделений и шейки матки и увеличивают диаметр шейки в 3—5 раз в течение 4—12 ч. Большее расширение может быть получено повторным введением ламинарий через 12 ч после первого; при этом вводится столько тампонов, сколько вмещается в шейку матки.
Эффективность цервипроста, препидил-геля и ламинарий определяют по степени созревания шейки матки.
Цервипрост (препидил-гель) вводят интрацервикально однократно в дозе 2,5 мл за 12 ч до возбуждения сократительной деятельности матки (обычно в 18-00). Технически правильное применение указанных средств позволяет обеспечить процесс подготовки шейки матки с минимальной опасностью развития сократительной деятельности матки при незрелой шейке.
Для возбуждения сокращений матки применяют простин 15М — производное простагландина F2a или простагландины группы Е, которые в зависимости от состава и формы выпуска вводят вагинально, внутри или экстраамниально.
Простин 15М вводят также в/м, начиная с 6 ч утра с интервалом 2 ч; число инъекций у большинства женщин равно 4—5; однократная доза содержит 250 мкг карбопроста.
При установлении регулярной сократительной деятельности матки применяют спазмолитики и анальгетики, производят раннюю амниотомию. После выкидыша проводят инструментальное обследование стенок матки; оно осуществляется под внутривенным наркозом (кетамин, калипсол) с участием анестезиолога. Через 2 ч женщину переводят в палату.
Приведенная методика позволила сделать аборт «управляемым», так как более 85 % выкидышей у женщин происходят в дневное время суток.
Инвазионный метод прерывания беременности поздних сроков осуществляется интраамниальным введением либо простагландинов группы Е и F, a, либо гиперосмолярных растворов (20 % раствор натрия хлорида).
Наиболее эффективным является интраамниальное введение простагландина под контролем ультразвукового исследования. Обследование, подготовка больной и техника трансабдоминального амниоцентеза те же, что и при интраамниальном введении гипертонического раствора натрия хлорида. Чаще всего простагландины вводят однократно в относительно больших дозах (простагландин F2a 40—50 мг). В течение 24 ч после их введения беременность прерывается в 75—90% случаев. Продолжительность аборта в среднем составляет 18—25 ч. Если в указанное время выкидыш не произошел, через день интраамниальное введение простагландина F2a повторяют в той же дозе.
Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с интраамниальным введением гипертонического раствора натрия хлорида: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландина в ткани не вызывает некроза, не требуется эвакуация амниотической жидкости, препарат вводят в небольшом объеме (до 10 мл), не наблюдается кровотечений, обусловленных гипофибрино-генемией.
Принцип интраамниального введения гипертонического раствора натрия хлорида заключается в замещении определенного количества амниотической жидкости солевым раствором, после чего развивается сократительная активность матки и происходит выкидыш.
Методы выполнения амниоцентеза:
• трансабдоминальный;
• вагинальный или трансвагинальный (через передний или задний свод влагалища);
• цервикальный или трансцервикальный (по каналу шейки матки).
Наиболее приемлем амниоцентез через передний свод влагалища.
При производстве амниоцентеза целесообразно применение визуального ультразвукового контроля. Это позволяет в значительной мере повысить его эффективность и снизить риск возникновения различных осложнений.
Прерывание беременности данным методом должно производиться только в условиях стационара в малой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При производстве амниоцентеза влагалищным путем беременную укладывают на гинекологическое кресло. Иглу вводят в складку у места прикрепления передней стенки (свода) влагалища к шейке матки, пункцию производят параллельно цервикальному каналу. При попадании иглы в полость амниона (после извлечения мандрена) появляется амниотическая жидкость. Перед введением раствора целесообразно аспирировать амниотическую жидкость в следующих количествах: при сроке беременности до 20 нед. — 150 мл, в 21-24 нед. — 200 мл, в 25-28 нед. — 250 мл. Эти показатели являются условными, поскольку известна значительная вариабельность количества вод у разных женщин при одном и том же сроке беременности.
Вводить интраамниально 20% раствор натрия хлорида следует медленно в количестве на 30-50 мл меньше, чем эвакуировано околоплодных вод. Латентный период от момента инсталляции раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч. У большинства женщин (90—95 %) выкидыш происходит в пределах 24-36 ч.
Интраамниальное введение натрия хлорида противопоказано у соматически отягощенных больных (тяжелые сердечнососудистые заболевания, болезни почек), при гипертензивных состояниях и гестозе беременных, при наличии рубца на матке после ранее перенесенной операции, предлежании плаценты, неразвивающейся беременности.
Еще сравнительно недавно хирургическое расширение шейки матки и инструментальная ревизия полости матки (дилатация и эвакуация) рассматривались как слишком сложные и рискованные манипуляции после 12-й нед. беременности. Однако при сроке беременности 3—16 нед. труднее выполнить амниоцентез и интраамниальное введение препаратов. В эти сроки наиболее безопасным считается метод дилатации и эвакуации. Данный метод представляет собой комбинированное применение расширения шейки матки, вакуум аспирации, специальных хирургических щипцов для опорожнения матки.
Хирургический аборт во II триместре беременности должен производиться только в условиях стационара опытным врачом. Операция включает два этапа — расширение канала шейки матки и удаление плодного яйца, Вся процедура может осуществляться в течение двух или трех дней в зависимости от примененной методики дилатации. Операция одномоментного расширения цервикального канала и эвакуации содержимого полости матки производится под внутривенным обезболиванием; иногда после предварительно осуществленной дилатации местная анестезия и применение обезболивающих препаратов бывают достаточными для обеспечения необходимой аналгезии.
Расширение канала шейки матки расширителями Гегара должно быть достаточным для удаления плодного яйца. Плодное яйцо удаляют с помощью специальных щипцов для опорожнения матки, затем производят выскабливание матки кюреткой с обязательным выскабливанием области трубных углов. Аборт может сопровождаться значительным кровотечением, но после опорожнения матка сокращается, и кровотечение прекращается. Во время контрольного выскабливания матки при соприкосновении кюретки с ее стенками слышится характерный «хруст», свидетельствующий о полном опорожнении матки.