Условия и методы прерывания беременности в поздние сроки

Прерывание беременности в поздние сроки проводится согласно инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям (утв. МЗ РФ от 14 октября 2003 г. № 484) и инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности (утв. приказом МЗ РФ от 14 октября 2003 г. № 484).

Основные методы прерывания беременности во втором триместре:

•    амниоинфузия гиперосмолярных растворов, в основном 20 % раствора натрия хлорида;
•    применение простагландинов (интраамниальное, экстраамниальное, парентеральное, влагалищное);
•    дилатация и эвакуация (до 16 нед. беременности);
•    комбинированные методы;
•    гистеротомия (абдоминальная или вагинальная).

Последний метод, по мнению Международной консультативной группы экспертов, не должен использоваться для прерывания беременности во II триместре.

Методы прерывания беременности поздних сроков подробно описаны в информационном письме «Прерывание беременности во втором триместре», изданном в 1999 г.

Оптимальным вариантом прерывания беременности во II триместре является метод, при котором аборт по течению будет максимально приближен к течению родового акта, не сопряженный с манипуляциями на плодном яйце. Для успешного проведения такого безопасного аборта необходимо обеспечение двух этапов: подготовки (созревания) шейки матки и возбуждения сократительной деятельности матки.

Подготовку шейки матки осуществляют с помощью препаратов цервипрост («Organon», Нидерланды) и препидил-гель («Upjohn», США). Используют также ламинарии среднего размера (0—8 мм) в количестве от 1 до 4 в зависимости от ширины (проходимости) цервикального канала.

Цервипрост и препидил-гель представляют собой препараты, содержащие естественный простагландин эстрадиол (динопростон 0,5 мг) в полидекстриновом (силиконовом) геле (2,5 мл). В физиологических условиях динопростон продуцируется в шейке матки в начале родов. Вызывая преходящие структурные изменения в соединительной ткани, он оказывает местное действие и способствует созреванию шейки матки. Эффективность действия простагландинов значительно увеличивается при совместном использовании их с ламинариями.

Тампоны ламинарии (гидрофильные расширители) — это сухие стебли морских водорослей длиной 5 см, различного диаметра. Один или несколько тампонов вводят в канал шейки матки так, чтобы один конец тампона проник через внутренний зев, в то время как другой остается во влагалище. Обезболивание при проведении процедуры необязательно. Тампоны абсорбируют воду из выделений и шейки матки и увеличивают диаметр шейки в 3—5 раз в течение 4—12 ч. Большее расширение может быть получено повторным введением ламинарий через 12 ч после первого; при этом вводится столько тампонов, сколько вмещается в шейку матки.

Эффективность цервипроста, препидил-геля и ламинарий определяют по степени созревания шейки матки.

Цервипрост (препидил-гель) вводят интрацервикально однократно в дозе 2,5 мл за 12 ч до возбуждения сократительной деятельности матки (обычно в 18-00). Технически правильное применение указанных средств позволяет обеспечить процесс подготовки шейки матки с минимальной опасностью развития сократительной деятельности матки при незрелой шейке.

Для возбуждения сокращений матки применяют простин 15М — производное простагландина F2a или простагландины группы Е, которые в зависимости от состава и формы выпуска вводят вагинально, внутри или экстраамниально.

Простин 15М вводят также в/м, начиная с 6 ч утра с интервалом 2 ч; число инъекций у большинства женщин равно 4—5; однократная доза содержит 250 мкг карбопроста.

При установлении регулярной сократительной деятельности матки применяют спазмолитики и анальгетики, производят раннюю амниотомию. После выкидыша проводят инструментальное обследование стенок матки; оно осуществляется под внутривенным наркозом (кетамин, калипсол) с участием анестезиолога. Через 2 ч женщину переводят в палату.

Приведенная методика позволила сделать аборт «управляемым», так как более 85 % выкидышей у женщин происходят в дневное время суток.

Инвазионный метод прерывания беременности поздних сроков осуществляется интраамниальным введением либо простагландинов группы Е и F, a, либо гиперосмолярных растворов (20 % раствор натрия хлорида).

Наиболее эффективным является интраамниальное введение простагландина под контролем ультразвукового исследования. Обследование, подготовка больной и техника трансабдоминального амниоцентеза те же, что и при интраамниальном введении гипертонического раствора натрия хлорида. Чаще всего простагландины вводят однократно в относительно больших дозах (простагландин F2a 40—50 мг). В течение 24 ч после их введения беременность прерывается в 75—90% случаев. Продолжительность аборта в среднем составляет 18—25 ч. Если в указанное время выкидыш не произошел, через день интраамниальное введение простагландина F2a повторяют в той же дозе.

Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с интраамниальным введением гипертонического раствора натрия хлорида: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландина в ткани не вызывает некроза, не требуется эвакуация амниотической жидкости, препарат вводят в небольшом объеме (до 10 мл), не наблюдается кровотечений, обусловленных гипофибрино-генемией.

Принцип интраамниального введения гипертонического раствора натрия хлорида заключается в замещении определенного количества амниотической жидкости солевым раствором, после чего развивается сократительная активность матки и происходит выкидыш.

Методы выполнения амниоцентеза:

•    трансабдоминальный;
•    вагинальный или трансвагинальный (через передний или задний свод влагалища);
•    цервикальный или трансцервикальный (по каналу шейки матки).

Наиболее приемлем амниоцентез через передний свод влагалища.

При производстве амниоцентеза целесообразно применение визуального ультразвукового контроля. Это позволяет в значительной мере повысить его эффективность и снизить риск возникновения различных осложнений.

Прерывание беременности данным методом должно производиться только в условиях стационара в малой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При производстве амниоцентеза влагалищным путем беременную укладывают на гинекологическое кресло. Иглу вводят в складку у места прикрепления передней стенки (свода) влагалища к шейке матки, пункцию производят параллельно цервикальному каналу. При попадании иглы в полость амниона (после извлечения мандрена) появляется амниотическая жидкость. Перед введением раствора целесообразно аспирировать амниотическую жидкость в следующих количествах: при сроке беременности до 20 нед. — 150 мл, в 21-24 нед. — 200 мл, в 25-28 нед. — 250 мл. Эти показатели являются условными, поскольку известна значительная вариабельность количества вод у разных женщин при одном и том же сроке беременности.

Вводить интраамниально 20% раствор натрия хлорида следует медленно в количестве на 30-50 мл меньше, чем эвакуировано околоплодных вод. Латентный период от момента инсталляции раствора до появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч. У большинства женщин (90—95 %) выкидыш происходит в пределах 24-36 ч.

Интраамниальное введение натрия хлорида противопоказано у соматически отягощенных больных (тяжелые сердечнососудистые заболевания, болезни почек), при гипертензивных состояниях и гестозе беременных, при наличии рубца на матке после ранее перенесенной операции, предлежании плаценты, неразвивающейся беременности.

Еще сравнительно недавно хирургическое расширение шейки матки и инструментальная ревизия полости матки (дилатация и эвакуация) рассматривались как слишком сложные и рискованные манипуляции после 12-й нед. беременности. Однако при сроке беременности 3—16 нед. труднее выполнить амниоцентез и интраамниальное введение препаратов. В эти сроки наиболее безопасным считается метод дилатации и эвакуации. Данный метод представляет собой комбинированное применение расширения шейки матки, вакуум аспирации, специальных хирургических щипцов для опорожнения матки.

Хирургический аборт во II триместре беременности должен производиться только в условиях стационара опытным врачом. Операция включает два этапа — расширение канала шейки матки и удаление плодного яйца, Вся процедура может осуществляться в течение двух или трех дней в зависимости от примененной методики дилатации. Операция одномоментного расширения цервикального канала и эвакуации содержимого полости матки производится под внутривенным обезболиванием; иногда после предварительно осуществленной дилатации местная анестезия и применение обезболивающих препаратов бывают достаточными для обеспечения необходимой аналгезии.

Расширение канала шейки матки расширителями Гегара должно быть достаточным для удаления плодного яйца. Плодное яйцо удаляют с помощью специальных щипцов для опорожнения матки, затем производят выскабливание матки кюреткой с обязательным выскабливанием области трубных углов. Аборт может сопровождаться значительным кровотечением, но после опорожнения матка сокращается, и кровотечение прекращается. Во время контрольного выскабливания матки при соприкосновении кюретки с ее стенками слышится характерный «хруст», свидетельствующий о полном опорожнении матки.

Последующее наблюдение

Цели: •    Гинекологическое исследование и УЗИ для исключения неполного аборта, развивающейся беременности, инфекционных осложнений. •    Рекомендации по половой гигиене и контрацепции. •    Оценка психо-эмоционального статуса женщины.

• Читать дальше

Контрацепция после аборта

Контрацепция должна быть сразу после выполненного аборта. Со дня сделанного аборта можно использовать комбинированные оральные контрацептивы, мини-пили и депо-провера. Барьерные методы можно применять сразу после аборта, хотя, возможно, придется подобрать диафрагму другого размера. Введение внутриматочный контрацептив предпочтительнее во время очередного посещения врача до начала половой жизни. Стерилизацию женщин обычно допускают через 6—8 нед. после прерывания беременности, так как ее проведение во время хирургического аборта снижает ...

• Читать дальше