Особенности сбора анамнеза и обследования больных с аменореей

В диагностике ключевую роль играют данные анамнеза и физикального исследования, которые помогают выявить воздействие отклонений в секреции гормонов на процесс полового созревания и развитие вторичных половых признаков.

При опросе выясняют следующее:
•    наличие психических нарушений;
•    особенности питания, физических нагрузок и образа жизни;
•    влияние условий окружающей среды;
•    семейный анамнез (случаи генетических аномалий, нарушений роста и развития).

Выявляют также признаки повышенной секреции андрогенов (гиперандрогения), особенно гирсутизма, т.е. усиленного роста волос, связанного с мужскими половыми гормонами. Вирилизация — это развитие вторичных половых признаков по мужскому типу (маскулинизация, включающая гирсутизм, облысение теменной области, понижение тембра голоса, развитие определенных групп мышц, увеличение клитора, повышение либидо) и уменьшение выраженности женских вторичных половых признаков (дефеминизация), включая уменьшение грудных желез и атрофию влагалища. Кроме того, выясняют наличие в анамнезе галактореи, т.е. секреции молока (лактации), не связанной с родами.

При всей важности полного физикального исследования особое внимание следует уделить:
•    морфометрическим параметрам и особенностям конституции;
•    степени оволосения и распределения волос;
•    развитию молочных желез и их секреторной активности;
•    состоянию половых органов.

В норме у человека размах рук равен росту, при гипогонадизме он обычно более чем на 5 см превышает рост. Количество волос и их распределение оценивают с учетом семейных особенностей этого показателя.

При осмотре молочных желез оценивают их развитие. Для выявления секреции надавливают на все участки железы, начиная от основания по направлению к соску (обследуемая при этом должна сидеть). При наличии секрета проводят его микроскопическое исследование, выявляя толстостенные жировые капли правильной округлой формы и разного размера, присутствие которых служит признаком выделения молока.

В последнюю очередь тщательно осматривают половые органы, так как их состояние является надежным показателем гормонального статуса. Одновременно регистрируют стадию оволосения лобка по Таннеру. Поскольку чувствительность половых органов к андрогенам уменьшается со временем от ранних стадий внутриутробного развития до взрослого состояния, важное диагностическое значение имеет любая степень вирилизации. Наиболее выраженные изменения — слияние половых губ и увеличение клитора (с формированием мочеиспускательного канала по мужскому типу или без него) — отмечают у женщин, подвергавшихся воздействию андрогенов в первые три месяца внутриутробного развития, и у больных с врожденной гиперплазией коры надпочечников, гермафродитизмом или вызванной лекарственными средствами вирилизацией. Выраженное увеличение клитора в постнатальном периоде возможно только при мощной гормональной стимуляции, и если в анамнезе нет данных о приеме экзогенных стероидов, то оно указывает на вероятное наличие андроген секретирующей опухоли. Изменения, индуцируемые эстрогенами, проявляются во время формирования малых половых губ в пубертатном периоде.

На заключительных этапах гинекологического обследования выявляют аномалии развития производных мюллеровых протоков, в том числе заращение девственной плевы, аплазию матки и влагалища, наличие в последнем перегородок. Любое препятствие оттоку менструальной крови может приводить к ее скоплению во влагалище (гематокольпос) и растяжению матки (гематометра). Набухшее влагалище и опухолевидное образование в малом тазу легко прощупываются при абдоминальном и ректальном исследовании, однако установление причины (агенезия влагалища, влагалищная перегородка, зарастание девственной плевы) может вызывать затруднение. В этих условиях развитие наружных половых органов и других вторичных половых признаков соответствует норме благодаря нормальной функции яичников, но нередко бывают сопутствующие аномалии мочевыводящих путей и скелета (при агенезии влагалища и наличии в нем перегородки они отмечаются примерно у 15—40% обследуемых).

Отклонений от нормы в состоянии наружных половых органов не находят и при тестикулярной феминизации, однако в этом случае уменьшается оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, молочные железы развиваются не полностью, длина влагалища варьирует, матку и шейку обнаружить не удается. При двуручном исследовании можно выявить патологию в области малого таза, включая опухоли. Большое значение имеет осмотр слизистой влагалища и шеечной слизи, так как они чрезвычайно чувствительны к воздействию эстрогенов. Под влиянием последних слизистая влагалища в период полового созревания превращается из блестящей ярко-красной со скудным слоем жидкого секрета в розовую со складчатой поверхностью, покрытую слоем обильных вязких выделений.

При осмотре нередко выявляются разнообразные нарушения половой дифференцировки, физиологические и патологические изменения нервных окончаний. На синдром Тернера, например, указывают следующие признаки (стигмы): низкий рост (менее 157 см), широкая грудная клетка, кожные складки на шее, короткие пястные и плюсневые кости, гипопластические ногти, многочисленные родимые пятна, врожденный порок сердца. Диагноз подтверждается наличием кариотипа 45,Х0. Неправильное развитие половых органов заставляет подозревать ложный мужской гермафродитизм с аномалиями развития мюллеровых протоков. При подозрении на интерсексуальный тип развития исследуют кариотип. У женщин с аменореей следует исключить беременность и трофобластическую опухоль, определив уровень β-хорионического гонадотропина. В случае развития аменореи после выскабливания или острого эндометрита следует учитывать возможность образования внутриматочных спаек или сращений (синдром Ашермана).