Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Стандартизация

Второй необходимый элемент повышения качества — стандартизация. Если в живой природе мы вряд ли найдем два одинаковых предмета, то современная промышленность и народное хозяйство в целом не могут существовать без стандартизации. Хотя существуют области, где ценится уникальность (например, торговля произведениями искусства), стандартность и предсказуемость качества товаров и услуг — непременное требование в подавляющем большинстве случаев. Когда мы говорим о качестве товара, мы прежде всего имеем в виду, что любой его экземпляр в точности соответствует стандарту.

Это общее требование потребителя необходимо учитывать и в медицине. Желая улучшить качество медицинской помощи, мы должны в первую очередь принять меры к устранению случайных отклонений от стандарта.

С вопросом о стандартизации и случайных отклонениях тесно связан вопрос об оценке изменений в состоянии больной. Любое из этих изменений можно рассматривать либо как случайное, несущественное и не требующее изменений в тактике лечения, либо как «закономерное», существенное и потому требующее изменений лечебного плана.

Решать, насколько существенны изменения в состоянии больной, любому врачу приходится едва ли не ежедневно. Если определять какойлибо показатель (АД, уровень глюкозы плазмы, диурез и т.д.) достаточно часто, то рано или поздно мы получим результат, выходящий за границы нормы. Значит ли это, что нужно немедленно ставить диагноз артериальной гипертонии, сахарного диабета и почечной недостаточности и начинать соответствующее лечение? Разумеется, нет. Единичное отклонение, скорее всего, случайно. Анализ и учет естественной изменчивости показателей — необходимая составная часть повышения качества медицинской помощи. Показания к исследованиям и их интерпретация должны быть стандартизованы. В противном случае неизбежны неоправданные затраты и ненужные вмешательства, т.е., в конечном счете, снижение качества медицинской помощи.

Стандартизация медицинских исследований и медицинской помощи, настоятельно требуемая обществом, не менее решительно отвергается многими врачами, которые видят в ней попытку сковать врачебное мышление. С их точки зрения, стандартизация несовместима с индивидуальным подходом к больной.

В одной из первых работ, оказавших глубокое влияние на становление современного подхода к оценке качества медицинской помощи, было показано, что частота применения определенных вмешательств значительно различается даже в пределах одной и той же местности. В более ранних работах такие различия были обнаружены между странами, и их относили на счет разницы объективных условий. Теперь, когда стало ясно, что еще большие различия существуют в пределах 50 км, неизбежно возник вопрос о том, чем они вызваны. Представляется очевидным, что ни состав больных, ни другие объективные причины не могут оправдать их.

Исследования были продолжены. Существенные различия были обнаружены в частоте гинекологических операций (экстирпация матки, кесарево сечение), в лечении инфаркта миокарда, сепсиса и др. Не менее резкими оказались различия в стоимости лечения, частоте смертельных исходов и осложнений. Разумеется, такие исследования не могут указать, какие изменения необходимы, чтобы устранить эту неравномерность, однако они явно указывают на неблагополучие, связанное с отсутствием стандартизации.

Все отступления от стандарта можно разделить на следующие категории:

• Необходимые и осознанные отступления, продиктованные особенностями случая. Такие отступления не только допустимы, но и желательны.
• Небольшие отступления, обусловленные недостатком клинических данных и неопределенностью существующих стандартов. Такие отступления допустимы, но нежелательны.
• Отступления, обусловленные «местной традицией» и другими обстоятельствами и не имеющие научного и практического обоснования. Такие отступления недопустимы.

К сожалению, на сегодня большая часть отступлений от установленных правил приходится на долю двух последних категорий.