Пузырно-влагалищные свищи

Эта патология наиболее часто встречается в гинекологических стационарах. Выделяют три основные разновидности пузырно-влагалищных свищей:

•   с локализацией в треугольнике мочевого пузыря, открывающиеся в центре передней стенки влагалища;
•   открывающиеся в переднем своде влагалища над шейкой матки (у 50 % больных высокорасположенные);
•   открывающиеся в культе влагалища, образовавшиеся после экстирпации матки (как правило, высокорасположенные).

Доступы. Известны следующие доступы для ушивания пузырно-влагалищных свищей:

•   трансвагинальный;
•   трансвезикальный;
•   трансперитонеальный;
•   комбинированный.

Доступ к операционному полю должен обеспечивать максимально благоприятное условие для мобилизации краев свищевого отверстия и наложения швов. Трансвагинальный доступ к области свища более физиологичен, так как обеспечивает условия, необходимые для выполнения операции, и связан с меньшим риском для больной.

Показаниями для трансвезикального доступа к свищу являются:

•   высокое расположение свища во влагалище;
•   пузырно-шеечные свищи;
•   пузырно-влагалищные послеоперационные свищи, открывающиеся в культе влагалищ;
•   стеноз влагалища;
•   близость расположения свища к устью мочеточника.

К недостаткам трансвезикального доступа относится:

•   невозможность тщательного восстановления стенки влагалища;
•   межтканевые щели и надлобковый дренаж могут быть источниками развития инфекции.

Больные с пузырно-влагалищными свищами нуждаются в тщательном предоперационном обследовании и подготовке, от которых в большой мере зависит успех хирургического лечения.

Обследование больных перед операцией включает:

•   общеклиническое обследование;
•   биохимическое исследование крови с определением белка, остаточного азота, мочевины, креатинина;
•   бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, шейки матки и уретры;
•   бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
•   анализ мочи по Зимницкому;
•   цистоскопию;
•   хромоцистоскопию;
•   катетеризацию мочеточников по показаниям;
•   обзорную и экскреторную урографию.

Предоперационная подготовка включает:

•   изучение анатомо-топографических особенностей свища и функций мочевой системы;
•   выявление возбудителя и ликвидацию воспалительных заболеваний мочеполовой системы (в результате чего моча приобретает кислую реакцию);
•   повышение защитных сил организма;
•   психопрофилактическую подготовку.

Санация влагалища заключается в спринцевании дезинфицирующими растворами и применении мазей, содержащих антисептики.

При инкрустации слизистой оболочки мочевого пузыря солями при затяжном цистите благоприятные результаты дает инстилляция 2—3 % раствором колларгола по 10 мл или раствором нитрата серебра 1:5000 — 1:3 000 через 1-2 дня. Курс санации составляет 5—7 процедур.

Для ускорения перехода реакции мочи из щелочной в кислую назначают салол, уротропин по 0,5 г 3 раза в сутки.

При стойкой инфекции мочевых путей (цистит, цисто-пиелонефрит) наряду с местным лечением показано общее лечение с использованием антибиотиков, нитрофуранов и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры.

Для лечения мочевых свищей предложены различные операции.

Основные принципы закрытия свища:

•   Освежение краев свищевого отверстия производят методом расщепления.
•   Достаточная мобилизация тканей, позволяющая ушивать их без натяжения.
•   Тщательное сопоставление краев.
•   Применение многорядного шва.
•   Постоянная катетеризация мочевого пузыря в течение 10—14 суток.

Ушивание пузырно-влагалищного свища трансвагинальным доступом:

•   С помощью влагалищных зеркал создают доступ к операционному полю.
•   Стенку влагалища рассекают круговым разрезом, отступив на 1 см от края свища, или крестообразным разрезом.
•   Острым путем края свища и стенку мочевого пузыря отсепаровывают от стенки влагалища (иногда ткани инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина).
•   Ушивание стенки мочевого пузыря путем наложения отдельных швов.
•   На края раны влагалища накладывают узловые швы.

Операция закрытия высокорасположенных пузырно-влагалищных свищей, открывающихся в культе влагалища по Савицкой:

•   Влагалище раскрывают в зеркалах.
•   Послеоперационный рубец в культе влагалища по бокам от свищевого отверстия захватывают длинными зажимами и приближают свищ ко входу во влагалище.
•   Производят горизонтальный разрез по рубцу культи влагалища под задним краем свища.
•   После освобождения задний край свища захватывают нетравмирующим зажимом.
•   Для полноценной мобилизации заднего края свища рассекают брюшину позадиматочного углубления, предварительно длинными ножницами разъединив сращение прямой кишки с мочевым пузырем.
•   После мобилизации заднего края свища расщепляют пузырно-влагалищную перегородку.
•   Производят окаймляющий или якорный разрез.
•   Дефект в мочевом пузыре ушивают двумя рядами узловых швов.
•   Перитонизация швов мочевого пузыря производится за счет брюшины малого таза.
•   На края влагалищной раны (передняя и задняя стенка) накладывают узловые швы.

Чревосечению подвергаются больные, у которых дефекты мочевого пузыря недостижимы со стороны влагалища.

Операцию производят по следующей методике:

•   После чревосечения рассекают брюшину пузырно-маточной складки в области культи влагалища.
•   Дно мочевого пузыря с краями свищевого отверстия отсепаровывают от передней стенки влагалища.
•   Края свищевого отверстия захватывают мягкими зажимами.
•   Мобилизуют стенку пузыря.
•   Свищевое отверстие в мочевом пузыре ушивают двумя рядами узловых швов.
•   Влагалище оставляют открытым для дренирования брюшной полости.
•   Культю влагалища перитонизируют путем подшивания края передней стенки влагалища к краю пузырно-маточной складки, края задней стенки влагалища к краю позадиматочно-прямокишечного углубления.
•   Брюшную стенку ушивают наглухо.

Операция ушивания высокорасположенного пузырно-влагалищного свища при сохраненной матке:

•   Влагалище раскрывают в зеркалах.
•   Переднюю губу шейки матки, а при ее отсутствии или при ее разрыве заднюю губу захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалище.
•   Края свища захватывают зажимами.
•   Производят якорный разрез стенки влагалища.
•   Вначале делают горизонтальный разрез на границе прикрепления влагалищного свода и заднего края свища к шейке матки.
•   Отслаивают заднюю стенку мочевого пузыря от шейки матки так же, как при влагалищной экстирпации матки.
•   Приступают к расщеплению переднего края свища.
•   Отсепаровка стенки мочевого пузыря от стенки влагалища.
•   Сопоставление краев раны мочевого пузыря производят двумя рядами узловых швов.
•   Третьим рядом швов соединяют края влагалищной раны и переднюю стенку влагалища подшивают к шейке матки.

При наличии пузырно-шеечного свища после восстановления целости мочевого пузыря ушивают отверстие в шейке матки, а затем соединяют края влагалищной раны между собой и с шейкой матки.

Соблюдение определенной очередности выполнения операции необходимо для того, чтобы кровь не заливала операционное поле. Степень отсепаровки заднего края свища от шейки матки зависит от размеров и положения свища, но всегда должна быть достаточной для соединения краев раны без натяжения.