Основное меню:

Нашли ошибку в тексте?
Пожалуйста выделите ее и нажмите:
Ctrl + Enter

Реклама:

Загрузка...

Хирургическое лечение недержания мочи

<strong>Рис. 23.3.</strong> Схемы поддерживающих операций при стрессовом недержании мочи: а — позадилонное подвешивание за ткани, окружающие уретру; б — переднее влагалищное подвешивание
Рис. 23.3. Схемы поддерживающих операций при стрессовом недержании мочи: а — позадилонное подвешивание за ткани, окружающие уретру; б — переднее влагалищное подвешивание

<strong>Рис. 23.4.</strong> Слинговая операция свободной синтетической петлей
Рис. 23.4. Слинговая операция свободной синтетической петлей

<strong>Рис. 23.5.</strong> Схема слинговой операции: 1— уретро- и пузырно-тазовые связки; 2 — уретра; 3 — т. levator ani; 4 — стенка влагалища; 5 — слинг
Рис. 23.5. Схема слинговой операции: 1— уретро- и пузырно-тазовые связки; 2 — уретра; 3 — т. levator ani; 4 — стенка влагалища; 5 — слинг

Цели хирургического лечения:

•   вернуть проксимальную часть уретры и шейку мочевого пузыря в зону воздействия внутрибрюшного давления;
•   увеличить сопротивление уретры;
•   комбинировать обе цели.

Типы операций при стрессовом недержании мочи:

•   подвешивающие и слинговые операции (трансвагинальные или позадилобковые);
•   пластика влагалища;
•   установка искусственного сфинктера;
•   переутральные инъекции объемообразующих препаратов.

Подвешивающие операции (трансвагинальные или позадилобковые) выполняются при гипермобильности уретры или ее опушении для коррекции анатомических дефектов.

Ход операций:

•   наложение швов с двух сторон от шейки мочевого пузыря и уретры;
•   подтягивание швов к тазовым костям, окружающим тканям или передней стенке живота.

Это создает поддержку для уретры и шейки мочевого пузыря, ликвидирует их провисание и предупреждает подтекание мочи. Различия между позадилобковыми и транс вагинальными подвешиваниями заключается в доступе, через который проводят фиксирующие нити (рис. 23.3).

Слинговые операции применяются для коррекции недостаточности внутреннего сфинктера. Подобные операции предполагают создание «слинга» (петли или гамака) из собственных тканей, синтетических или биологических материалов. Петлю из надлобкового или трансвагинального доступа проводят под уретрой и шейкой мочевого пузыря и фиксируют к брюшной стенке или позадилобковым структурам. Этим создается дополнительная поддержка уретре и шейке мочевого пузыря. В последние годы широкое распространение получили слинговые операции с применением самофиксирующейся к тканям синтетической (полипропиленовой) ленты, не требующей дополнительного натяжения, так называемой свободной синтетической петли (рис. 23.4-23.6).

Передняя пластика влагалища используется при гипермобильности или смещении уретры, но выполняется реже, чем операции подвешивания. Цель операции состоит в укреплении передней стенки влагалища и поддерживающем действии на мочеиспускательный канал.

Ход операции:

•   разрез передней стенки влагалища от прилежащего основания мочевого пузыря параллельно уретре;
•   создание дупликатуры.

В зависимости от техники протяженность рассечения влагалища, расположение швов и степень поднятия уретры варьируют (рис. 23.7, 23.8).

Если шейка мочевого пузыря достаточно поднимается и достигает симфиза, предполагается, что недержание обусловлено патологией сфинктера, которая снижает сопротивление уретры и ухудшает ее функцию (уретра становится похожей на дренажную трубку). К процедурам, повышающим сопротивление уретры, относятся создание искусственного сфинктера уретры и периуретральные инъекции.

Установка искусственного сфинктера. Создание искусственного сфинктера применяется с 1972 г. Оно используется при неудаче традиционных методов оперативного лечения, у больных с сохранным интеллектом и ненарушенной координацией движений. Эта обширная операция требует высокой квалификации хирурга и доступна только специализированным клиникам. Большинство операций проводится у пациенток с нейрогенным мочевым пузырем.

Искусственный сфинктер представляет собой гидравлический протез, состоящий из манжеты и баллона-насоса с жидкостью. При имплантации манжета располагается вокруг уретры, баллон — под кожей живота. При заполнении жидкостью манжета сжимает уретру и удерживает мочу внутри мочевого пузыря. При опорожнении манжеты возможно мочеиспускание. Эффективность метода при персистирующем недержании мочи, связанным с напряжением, равна 66—86%.

Периуретральные инъекции объемообразующих препаратов выполняются различными биологическими (коллаген, протеин, собственный жир) или синтетическими веществами (силиконовые гранулы, политетрафлуоротеилин), которые вводят в виде паст, гелей, суспензий с микрогранулами. Эти препараты создают дополнительный объем вокруг шейки мочевого пузыря и суживают просвет уретры в зоне сфинктера, увеличивая ее резистентность.

Введение препаратов в периуретральные ткани представляет определенный интерес, потому что это простая процедура, которую можно использовать, когда другие методы оперативного лечения не подходят или у пациенток хрупкого телосложения. В связи с тем, что больные выбирают эту процедуру все чаще, она становится методом выбора при лечении недержания мочи при напряжении. В течение последнего десятилетия исследовались применения коллагена, подкожной жировой клетчатки и микрочастиц силикона. Эффективность введения подкожной жировой клетчатки низка, в связи с чем она, несмотря на дешевизну, утратила популярность.

Коллаген обычно вводят периуретрально, микрочастицы силикона — трансуретрально. В большинстве случаев коллаген вводят под местной анестезией, а частицы силикона — под наркозом. Препараты вводят в периуретральные ткани на уровне шейки мочевого пузыря, чтобы облегчить ее закрытие.

В течение 3 мес. благоприятный результат наблюдается у 80—90%, через 3—4 года его частота снижается до 50%. Осложнения незначительны и встречаются редко. Иногда возникают дизурия, воспалительные заболевания мочевых путей и задержка мочи, в связи с которой необходима катетеризация в течение ночи. Неудачное введение не мешает перейти к другим оперативным вмешательствам на шейке мочевого пузыря.

При технологическом развитии эндоскопии, приобретении опыта в настоящее время не возникает трудностей при выполнении ретропубарной кольпофиксации, паравагинальной фиксации или субуретральной фиксации посредством лапароскопии.

Наиболее удачной модификацией ретропубарной фиксации является операция Burch с использованием гребешковой связки (связка Купера) вместо надкостницы лонной кости. Это позволяет избежать возможного осложнения — остеомиелита лобка и получить более безопасную точку фиксации угла (рис. 23.9).

Несколько позже C.Y. Liu, W. Shussler, T.G. Vancaillie предложили лапароскопический доступ для позадилонной кольпопексии. У 26% больных, перенесших операцию Burch, возможно формирование цистоцеле и урогенитального пролапса. Это осложнение связывают с изменением анатомических взаимоотношений влагалища, мочевого пузыря и матки после операции.

В настоящее время широкое применение нашла лапароскопическая позадилонная кольпопексия латеральными доступами к ретциевому пространству. Проведение этой операции позволяет устранить гипермобильность уретры и создать мощную поддержку уретры с восстановлением утеровезикального угла, что позволяет вернуть ее физиологическое положение при сохранении подвижности (рис. 23.10).

Ход операции:

•   Введение в мочевой пузырь катетера Фолея с баллонным наконечником объемом 30 мл.
•   После опорожнения мочевого пузыря введение в него 30 мл концентрированного раствора индигокармина.
•   Введение лапароскопа через вертикальный пупочный разрез.
•   Проведение трех 5-миллиметровых проколов передней брюшной стенки на линии, соединяющей ости седалищных костей.
•   Введение двух троакаров латерально, отступив 3—4 см от остей, и одного по средней линии.
•   Рассечение лапароскопическими ножницами париетальной брюшины длиной 3 см от круглой связки к лону перпендикулярно последней.
•   Формирование туннеля в паравагинальной клетчатке в ретротубарное пространство тупым путем с двух сторон.
•   Наложение одного П-образного нерассасывающего шва на уровне средней части уретры и утеровагинального сегмента через всю толщу передней стенки влагалища без захвата слизистой оболочки с проведением лигатуры через гребенчатую связку поочередно с обеих сторон.
•   Завязывание узла экстракорпорально при условии умеренного натяжения.